- Indice:
- Introduzione
- Descrizione dei sintomi e delle condizioni
- Il periodo post parto
- Il periodo della gravidanza
- Comorbilità e complicanze
- Fisioterapia
- La valutazione funzionale
- La pianificazione del trattamento: tecniche e strumenti
- Il trattamento
- Rapporto fisioterapista-paziente
- Conclusioni
- Approfondimenti specialistici
Introduzione
Tale sintomo è in relazione con la fisioterapia poiché può essere correlato a una disfunzione muscolare del pavimento pelvico, e più precisamente a una condizione di ipertono muscolare (Rosenbaum 2007). E’ quindi presente una disfunzione muscolo-scheletrica che determina una disabilità, data dall’alterazione della qualità di vita della donna affetta da tale sintomo. La fisioterapia, all’interno di un approccio multidisciplinare (Graziottin 2004, 2006, 2008; Graziottin et al 2009; Graziottin e Gambini 2015; Graziottin et al 2015), rappresenta una delle opzioni terapeutiche disponibili per affrontare questa condizione.
Descrizione dei sintomi e delle condizioni
Il periodo post parto
La fase di allattamento può determinare secchezza vaginale, anche durante il rapporto sessuale; questa, a sua volta, può inibire la condizione di piacere, determinare bruciore e discomfort, anche nelle ore successive, con conseguente attivazione di un feedback negativo rispetto al rapporto sessuale, e più specificatamente alla penetrazione. Tale condizione si può ripercuotere anche a livello muscolare, con contrazione da difesa dell’elevatore dell’ano.
Il periodo della gravidanza
Comorbilità e complicanze
La condizione della paziente affetta da dolore sessuale a implicazione ostetrica può essere aggravata da dolore proveniente da altre strutture articolari e/o muscolari del cingolo pelvico (Jarrel 2004). Durante la gravidanza e nel post parto possono infatti presentarsi disfunzioni dell’articolazione sacro-iliaca e/o sacro-coccigea, delle vertebre lombari, delle anche, della sinfisi pubica, con dolore riferito e localizzato ai diversi muscoli di questo distretto (adduttori, glutei, paravertebrali, eccetera). Tali disfunzioni possono determinare dolore sacro-lombare e/o al cingolo pelvico, con irradiazione anche nella zona genitale e in quelle immediatamente adiacenti, peggiorando così la percezione dolorosa dell’area relativa alla funzionalità sessuale.
Fisioterapia
La fisioterapia si sviluppa all’interno di un processo di ragionamento clinico, che prevede, consecutivamente, i seguenti momenti:
- considerazione della diagnosi;
- valutazione funzionale;
- pianificazione del trattamento;
- trattamento;
- valutazione dei risultati.
La valutazione funzionale
In questa fase vengono valutate l’area genitale e le strutture muscolo-scheletriche del cingolo pelvico, sia attraverso l’osservazione visiva, sia attraverso la valutazione manuale. Un elemento particolarmente importante da considerare è il muscolo elevatore dell’ano, in relazione al tono, al trofismo, all’attività motoria spontanea e volontaria, all’eventuale presenza di trigger point, ossia di punti muscolari dolenti alla digitopressione e funzionalmente alterati. Tale valutazione viene effettuata solamente quando è possibile l’approccio intravaginale, e comunque sempre nel rispetto del dolore e della paura della paziente in relazione alla penetrazione (Graziottin 2004; Graziottin e Gambini 2015; Graziottin et al 2015).
Oltre a ciò, vengono valutati eventuali esiti di episiotomia e/o di lacerazione perineale e viene considerata la possibilità di un danno al nervo pudendo.
Vengono inoltre osservati eventuali compensi muscolari presenti durante la richiesta dell’attività motoria volontaria e spontanea, particolarmente per i muscoli della parete addominale, che possono essere espressione di importante difficoltà nell’attivazione muscolare del pavimento pelvico.
La pianificazione del trattamento: tecniche e strumenti
Nella donna con dolore sessuale a implicazione ostetrica, le tecniche e gli strumenti disponibili sono:
- l’esercizio terapeutico;
- la terapia manuale;
- i dilatatori vaginali (Rosenbaum 2005, Bortolami 2009 A);
- il biofeedback, che non viene utilizzato durante la gravidanza;
- la stimolazione elettrica e in particolare la Tens (Trans Electrical Nerve Stimulation), che non viene utilizzata in gravidanza;
- l’ultrasuonoterapia (Hay-Smith 2000);
- l’autotrattamento e un adeguato programma domiciliare;
- l’utilizzo di prodotti topici non farmacologici.
Nel caso in cui siano associati anche sintomi urologici e colon-proctologici da disfunzione muscolare in iperattività del pavimento pelvico, possono essere utilizzate anche terapie comportamentali (bladder training, bowel training) finalizzate alla correzione di scorrette abitudini correlate a tali sintomi.
Il trattamento
- determinare nella donna l’apprendimento dell’attività motoria del pavimento pelvico, dapprima attraverso la conoscenza e la percezione di tale zona, poi tramite la correzione dei parametri muscolari alterati e infine con il recupero funzionale delle alterazioni presentate;
- inibire il dolore.
In ogni caso, le tecniche e gli strumenti utilizzati sono rispettosi della condizione della paziente, soprattutto in relazione al dolore e alla difficoltà alla penetrazione vaginale che consegue ad esso.
Le modalità di utilizzo favoriscono inizialmente un approccio extra-vaginale, con il quale il/la fisioterapista è lontano dalla zona genitale, non la tocca e non la guarda (per esempio, la paziente è distesa sul lettino con le ginocchia flesse, e la fisioterapista è seduta di lato alla paziente).
Successivamente, quando la paziente inizia a superare la paura del dolore e l’iniziale imbarazzo, può essere utilizzata la modalità peri-vaginale, con la quale il/la fisioterapista guarda e tocca la zona genitale, ai fini di aiutare la percezione dell’attività motoria del pavimento pelvico (per esempio, la paziente è in posizione ginecologica e la fisioterapista è seduta in posizione frontale rispetto alla zona genitale, mantenendo un contatto visivo con la paziente).
Infine, quando è possibile, può essere usata la modalità intra-vaginale (Bortolami 2009 B), finalizzata a trattare l’eventuale cicatrice retraente e i punti muscolari dolorosi (terapia manuale).
Rapporto fisioterapista-paziente
Più precisamente, quando questi si presentano nel periodo post parto, è importante considerare la possibile compresenza di depressione puerperale, che può peggiorare il vissuto e la qualità di vita della donna, alterando anche il rapporto madre-bambino. A tal proposito può essere utile spiegare alla paziente che l’origine del dolore sessuale è da ricercarsi in molteplici fattori di rischio (Abdool 2009), piuttosto che nel parto come unica causa diretta.
Va ricordato, tra l’altro, che l’anemia da carenza di ferro, molto frequente in gravidanza e dopo il parto, in quanto interessa oltre il 50 per cento delle gravide e delle puerpere, può peggiorare sia la depressione post parto, sia la percezione del dolore, e va pertanto diagnosticata e curata dal medico di fiducia.
Conclusioni
Approfondimenti specialistici
Abdool Z et al. Postpartum female sexual function Eu J Obstet Gynecol: 145 133–137, 2009
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Bortolami A. Esercizio terapeutico. In Bortolami A, Riabilitazione del pavimento pelvico, Masson Elsevier 2009 B p. 155-172
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Graziottin A. Sexual pain disorders: dyspareunia and vaginismus. In: Porst H. Buvat J. (Eds), ISSM (International Society of Sexual Medicine) Standard Committee Book, Standard practice in Sexual Medicine, Blackwell, Oxford, UK, 2006, p. 342-350
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Genital and sexual pain in women
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