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05/06/2010

La fisioterapia nelle disfunzioni sessuali femminili - Prima parte



Fisioterapista
Libero Professionista, Padova
Fondatore e Responsabile del Gruppo di Interesse Specialistico (G.I.S.) Riabilitazione del Pavimento Pelvico, Associazione Italiana Fisioterapisti (A.I.Fi.)
Dottore Magistrale in Scienze delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione



Introduzione e definizione

Negli ultimi anni la funzione sessuale ha trovato un adeguato riconoscimento all’interno del mondo scientifico e con essa anche le disfunzioni sessuali, nonché le cause che le possono determinare, le eventuali comorbilità e, infine, le varie opzioni terapeutiche. Tali argomenti, in particolare quest’ultimo, sono a tutt’oggi oggetto di interesse scientifico e di discussione tra i diversi Professionisti della Salute che se ne occupano.
In accordo con la classificazione riconosciuta a livello internazionale (DSM-IV, Basson et Al. 2004), le disfunzioni sessuali femminili vengono riconosciute in: disturbi del desiderio, disturbi dell’eccitazione, disturbi dell’orgasmo e disturbi caratterizzati da dolore.
La disfunzione sessuale può essere causata da diversi fattori, tra i quali quello muscolare; più precisamente la disfunzione muscolare del pavimento pelvico può essere causa, concausa o può sostenere la disfunzione sessuale in atto. Tale condizione si può esprimere con uno stato sia di ipovalidità muscolare, sia di iperattività muscolare.
Tra le diverse opzioni terapeutiche indirizzate ai diversi fattori causali, la fisioterapia rappresenta un approccio alla componente muscolare; è una terapia di tipo conservativo, e ha l’obiettivo di restituire una soddisfacente funzione e vita sessuale, far regredire o alleviare il dolore se presente, prevenendo o limitando le disabilità. La fisioterapia è diretta principalmente al complesso muscolare del pavimento pelvico ed eventualmente ad altri muscoli o gruppi muscolari, solitamente del cingolo pelvico, che possano risultare disfunzionali.
Le disfunzioni sessuali richiedono comunque l’intervento di un team multidisciplinare, nel quale il fisioterapista si colloca, al fine di trattare le eventuali disfunzioni muscolo-scheletriche presenti e le disabilità correlate.

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Ruolo del pavimento pelvico nella funzione e disfunzione sessuale femminile

Il complesso muscolare del pavimento pelvico partecipa alla funzione sessuale femminile attraverso:
- la distensione del muscolo elevatore dell’ano, che circonda il canale vaginale e che viene leggermente disteso durante la penetrazione vaginale;
- la contrazione dello stesso muscolo durante la fase orgasmica;
- la contrazione della muscolatura superficiale anteriore del perineo (bulbo-cavernosi e ischio-cavernosi) che circondano il clitoride.
La disfunzione di tale complesso muscolare è individuata (Fig. 1):
- nell’ipovalidità muscolare. Essa comporta una riduzione delle sensazioni di piacere, soprattutto durante la penetrazione vaginale, e tale condizione si ripercuote sullo stato generale di eccitazione; se tale situazione non viene affrontata, può conseguire un disturbo del desiderio ipoattivo (HSDD). In generale la disfunzione sessuale generata da ipovalidità muscolare può essere accompagnata a dolore, dovuto per esempio all’esito cicatriziale di un’episiotomia. Le disfunzioni sessuali causate da ipovalidità muscolare possono essere presenti con maggior probabilità nella donna che ha partorito per via vaginale e possono essere associate a incontinenza urinaria da sforzo (Bø 2000); esse si possono presentare dopo alcuni mesi da tale evento e, se non individuate, diagnosticate e curate, possono permanere anche per il periodo successivo. Sono dovute a un danno diretto ai muscoli del pavimento pelvico oppure a una denervazione, anche parziale, di fibre nervose motorie e/o sensitive del nervo pudendo;
- nell’iperattività muscolare, che riguarda essenzialmente l’elevatore dell’ano. Questa disfunzione comporta la difficoltà o impossibilità alla penetrazione (vaginismo) e/o la presenza di dolore durante tale evento (dispareunia), che a loro volta generano ridotta o assente eccitazione, difficoltà o impossibilità orgasmica, con conseguente riduzione del desiderio del rapporto stesso.
Al concetto di iperattività muscolare fa riferimento il termine “ipertono”, che si riferisce all’aumento del tono di base presente in ogni muscolo striato a riposo, piuttosto che all’attività motoria volontaria.
L’iperattività muscolare del pavimento pelvico, quando presente, appare fortemente correlata al dolore, anche se a tutt’oggi non è chiaramente stabilito se è tale sintomo a causare l’iperattività o viceversa (Frawley 2007).
In generale questa disfunzione muscolare può essere correlata o conseguente a:
- una condizione di bruciore del vestibolo e/o del canale vaginale, come accade in stati infiammatori da infezioni vaginali ripetute, o da altre patologie, come la vestibolite vulvare o la vulvodinia (Graziottin 2007);
- dolore o bruciore derivante da organi vicini, come il retto (es: ragade anale), o come la vescica, sia per cistiti che per cistite interstiziale (Butrick 2003), o per dolore vescicale (Fall 2008);
- sovraccarico di muscoli scheletrici (Everaert 2001) o di articolazioni (Chaitow 2007);
- presenza di trigger point e di sindrome dolorosa mio-fasciale, comprendente anche le strutture del cingolo pelvico (FitzGerald 2003, Howard 2003);
- chirurgia pelvica, che abbia avuto come conseguenza sintomi dolorosi (Holley 1996, Paraiso 1996);
- endometriosi (Wurn 2006);
- fibromialgia (Kalichman 2009);
- presenza di sindrome del dolore pelvico cronico (Frawley 2007).
Figura 1. Ruolo della disfunzione muscolare del pavimento pelvico nelle disfunzioni sessuali femminili

Figura 1. Ruolo della disfunzione muscolare del pavimento pelvico nelle disfunzioni sessuali femminili

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Comorbilità

Nelle disfunzioni sessuali femminili correlate a disfunzione del pavimento pelvico possono essere presenti diverse comorbilità (Tab. 1), soprattutto in presenza di ipertono muscolare del pavimento pelvico (Voorham-van der Zalm 2008).
Più specificatamente quest’ultima condizione determina:
- sintomi urologici;
- sintomi colon-proctologici;
- sintomi a carico del sistema osteo-articolare.
I sintomi urologici si identificano soprattutto con quelli relativi alla fase di svuotamento (Butrick 2009), come attesa pre-minzionale o esitanza, mitto ipovalido e/o intermittente, necessità di utilizzo del torchio addominale per iniziare, proseguire o concludere la minzione, flusso ipovalido e/o intermittente e/o a spruzzo, gocciolamento terminale, senso di incompleto svuotamento vescicale post minzione. Possono altresì essere presenti sintomi da riempimento vescicale, come urgenza e frequenza minzionale (Weiss 2001, Salonia 2004) .
I sintomi colon-proctologici si identificano con la stipsi, con il senso di incompleto svuotamento ano-rettale post defecazione, e indirettamente con la sindrome del colon irritabile (IBS). La stipsi correlata alla disfunzione muscolare del pavimento pelvico è relativa alla forma funzionale da ostruita defecazione; in tale condizione, la paziente, pur percependo lo stimolo a livello rettale, ha difficoltà o impossibilità all’espulsione. L’IBS può incidere negativamente sulla vita sessuale femminile (Wang 2009).
I sintomi a carico del sistema osteo-articolare sono rappresentati essenzialmente dal dolore e secondariamente dalla limitazione funzionale; entrambi sono solitamente a carico del cingolo pelvico e delle strutture muscolo-scheletriche ad esso correlate (FitzGerald 2003). Essi possono essere in relazione a sindrome mio-fasciale, oppure ad altre comorbilità quali fibromialgia, sindrome da affaticamento cronico, lombalgia (Marnach 2008). La sindrome mio-fasciale è relativa soprattutto al bacino e può colpire i muscoli ad esso appartenenti come gli adduttori, i piramidali, gli otturatori interni (FitzGerald 2003, Jarrel 2004, Bortolami 2009), oppure essere correlata a disfunzioni articolari, per esempio a carico dell’articolazione sacro-iliaca (Chaitow 2007).

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Fisioterapia per il pavimento pelvico

La fisioterapia per il pavimento pelvico si colloca come una delle opzioni terapeutiche per le disfunzioni sessuali femminili correlate a disfunzione muscolare del pavimento pelvico. Essa va considerata all’interno di una condotta diagnostico-terapeutica di tipo multidisciplinare, nella quale trova collocazione in qualità di terapia a ridotta invasività, con scarse controindicazioni e con limitati effetti collaterali.
La fisioterapia per il pavimento pelvico si sviluppa all’interno di un processo di ragionamento clinico e prevede i seguenti momenti clinici: la formulazione della diagnosi, la valutazione funzionale, la pianificazione dell’intervento, l’intervento terapeutico, la valutazione dei risultati (Fig. 2).
Figura 2. Modello sequenziale in fisioterapia: l'utilizzo di questa opzione terapeutica inizia con la considerazione della diagnosi, e prosegue con la valutazione funzionale, con la pianificazione del trattamento, con il trattamento e con la valutazione dei risultati. Tale utilizzo avviene all'interno di un processo di ragionamento clinico e alla luce della medicina basata sulle evidenze.

Figura 2. Modello sequenziale in fisioterapia: l'utilizzo di questa opzione terapeutica inizia con la considerazione della diagnosi, e prosegue con la valutazione funzionale, con la pianificazione del trattamento, con il trattamento e con la valutazione dei risultati. Tale utilizzo avviene all'interno di un processo di ragionamento clinico e alla luce della medicina basata sulle evidenze.

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Formulazione della diagnosi

La diagnosi è il punto di partenza di ogni opzione terapeutica: essa fornisce informazioni utili all’inquadramento generale della paziente e indirizza le successive procedure, a partire da quella immediatamente seguente, la valutazione funzionale. Forniscono informazioni utili anche altri elementi ad essa correlati, come le indagini strumentali.

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Valutazione funzionale

La valutazione funzionale ha l’obiettivo di individuare la condizione specifica della paziente, facendo emergere le limitazioni funzionali e le disabilità. Ciò ai fini di personalizzare la fisioterapia, attraverso l’identificazione precisa di obiettivi terapeutici a breve, medio e lungo termine, nonché delle tecniche e degli strumenti più adatti per raggiungerli. La valutazione funzionale è costituita da anamnesi ed esame obiettivo.
Fanno parte della condizione della paziente i sintomi, che vengono da questa riferiti, e i segni, che sono individuati dal fisioterapista.
Attraverso il colloquio verbale, viene effettuata l’anamnesi, con la quale sono accertate le caratteristiche individuali della disfunzione sessuale, eventuali comorbilità presenti o altri sintomi legati alla disfunzione del pavimento pelvico.
Successivamente all’anamnesi, viene effettuato l’esame obiettivo, che comprende la valutazione della sensibilità, dell’attività riflessa e dei parametri muscolari del pavimento pelvico. L’esame obiettivo consiste nell’osservazione visiva della zona perineale e nella valutazione manuale del pavimento pelvico ed eventualmente di altre strutture muscolo-scheletriche correlate a questo o alla disfunzione sessuale in atto.
Attraverso l’osservazione visiva della zona perineale è possibile valutare la condizione della pelle e delle mucose, in riferimento sia a esiti cicatriziali, come nel caso dell’episiotomia, sia ad eventuali zone di rossore. Queste ultime sono frequentemente presenti in caso di vestibolite vulvare e riguardano più spesso la porzione inferiore dell’introito vaginale. Può essere altresì osservata l’eventuale beanza vaginale: essa può risultare aumentata nelle donne che hanno partorito per via vaginale ed è talvolta in relazione allo stato di ipovalidità muscolare e alle disfunzioni sessuali ad esso correlate. In caso di iperattività l’introito vaginale appare invece ridotto nella sua lunghezza e larghezza, così come il centro tendineo del perineo. Attraverso l’osservazione visiva, può essere valutata in parte l’attività volontaria ed involontaria del pavimento pelvico, attraverso la richiesta verbale di contrazione, rilassamento e spinta addominale.
Con la valutazione manuale viene effettuata la valutazione dell’attività riflessa, della sensibilità, del tono, trofismo e attività motoria del pavimento pelvico. Talvolta la valutazione manuale può non essere eseguita direttamente sui muscolari del pavimento pelvico, a causa di un importante quadro di ipertono muscolare associato o meno a un grave stato di dolore vulvo-vestibolare, tali da rendere impossibile o molto doloroso il contatto con la zona perineale e/o la valutazione intra vaginale.
La valutazione della sensibilità riguarda principalmente la presenza di dolore; esso va rilevato sulla zona vulvo-vestibolare, sul pavimento pelvico ed eventualmente sulle strutture muscolo-scheletriche del cingolo pelvico. Per la prima viene eseguito lo swab-test (Bachman 2006) o test del cotton-fioc, per il secondo viene effettuata una digitopressione sui muscoli che possono essere responsabili del dolore. Attraverso quest’ultima manovra, vengono individuati eventuali trigger point (Travell 1996), zone muscolari particolarmente tese e rigide, dolenti alla digitopressione, che possono generale dolore locale e/o irradiato in zona adiacenti o funzionalmente correlate. Le strutture interessate sono innanzitutto i fasci dell’elevatore dell’ano (Chaitow 2007), mentre le strutture muscolo-scheletriche del cingolo pelvico che possono contribuire alla sintomatologia dolorosa sono a carico soprattutto dei muscoli adduttori, piramidali, otturatori interni, glutei; le articolazioni più spesso coinvolte sono la sacro-iliaca e la sinfisi pubica (Chaitow 2007).
La valutazione del tono, del trofismo e dei parametri dell’attività motoria del pavimento pelvico viene effettuata nello spazio intravaginale, se possibile, e sul centro tendineo del perineo.
Nelle pazienti con disfunzione sessuale correlata ad ipoattività, il tono e il trofismo si presentano ridotti, così come i parametri muscolari dell’attività motoria volontaria (forza ed endurance). Nei soggetti con disfunzioni sessuali correlate ad iperattività, il tono si presenta aumentato, mentre i parametri muscolari possono variare: frequentemente le pazienti non sono in grado di attivare volontariamente il muscolo elevatore dell’ano e, quando possibile, tale attività appare ridotta; inoltre il rilassamento di tale muscolo, valutato come la capacità di ritornare alla condizione precedente alla contrazione, appare impossibile o fortemente ridotto. Ciò potrebbe essere correlato alla presenza di dolore, che agisce come fattore inibente l’attività motoria.
A tutt’oggi la valutazione dell’attività motoria del pavimento pelvico viene indicata attraverso scale di valutazione specificatamente elaborate o indicate da Società Scientifiche (Tab. 2).
L’attività motoria del pavimento pelvico può essere valutata anche attraverso strumenti, quali l’elettromiografia (EMG) di superficie o ad aghi; la prima, usata anche a scopo terapeutico, presenta però alcuni artefatti (Bortolami 2009a), per i quali deve essere coadiuvata dalla valutazione manuale.
Inoltre fa parte della valutazione funzionale l’utilizzo di strumenti cartacei quali il diario minzionale, utilizzato se presenti sintomi urologici, il diario del dolore, e la somministrazione di test e questionari, che permettono di individuare e quantificare l’impatto sulla qualità di vita delle disfunzioni sessuali e dei sintomi ad esse correlati. Essi possono essere validati o non validati e possono avere diversi livelli di raccomandazione elaborati dalle diverse Società Scientifiche. Tra questi sono frequentemente utilizzati il questionario SF 36 per lo stato di salute generico, il questionario FSFI (Female Sexual Function Index, Indice di Funzionalità Sessuale Femminile) e il McGill Pain Questionnaire per il dolore. Utile può risultare l’uso di altri questionari per sintomi compresenti: Wexner per la stipsi e per l’incontinenza fecale, Incontinence Impact Questionnaire (IIQ) per incontinenza urinaria e prolasso degli organi pelvici, King’s Health Questionnarie per l’incontinenza urinaria.

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Pianificazione dell'intervento terapeutico

Questa fase è dedicata all’elaborazione degli obiettivi terapeutici a breve, medio e lungo termine e alla scelta dei mezzi per raggiungerli. Questi ultimi consistono in tecniche e strumenti disponibili nell’ambito della fisioterapia del pavimento pelvico e si distinguono tra loro per indicazioni e controindicazioni, modalità di utilizzo, evidenza scientifica; queste differenze li rendono specificatamente appropriati al paziente a seconda della sua condizione, dell’obiettivo terapeutico, delle diverse fasi del processo terapeutico in corso.
La pianificazione del trattamento contribuisce pertanto a personalizzare la terapia, strategia fondamentale per porre il paziente al centro del processo terapeutico.

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Approfondimenti specialistici

Bachmann GA, Rosen R, Pinn VW, Utian WH, Ayers C, Basson R, Binik YM, Brown C, Foster DC, Gibbons JM Jr, Goldstein I, Graziottin A, Haefner HK, Harlow BL, Spadt SK, Leiblum SR, Masheb RM, Reed BD, Sobel JD, Veasley C, Wesselmann U, Witkin SS.
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Autotrattamento e trattamento domiciliare
In Bortolami A. Riabilitazione del pavimento pelvico. Elsevier Masson 2009b

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Trattamento comportamentale e modificazioni dello stile di vita
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Parole chiave:
Comorbilità - Dispareunia - Disturbi sessuali femminili - Dolore - Dolore ai rapporti - Fisioterapia - Pavimento pelvico iperattivo - Pavimento pelvico ipoattivo - Valutazione funzionale

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ATTENZIONE: Ogni terapia va individualizzata e monitorata in ciascuna paziente dal medico specialista esperto nel campo. Queste schede informative non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza esplicito parere medico

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