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05/12/2013

Pain management in patients with dementia


Achterberg WP, Pieper MJ, van Dalen-Kok AH, de Waal MW, Husebo BS, Lautenbacher S, Kunz M, Scherder EJ, Corbett A.
Pain management in patients with dementia
Clin Interv Aging. 2013; 8: 1471-1482. Epub 2013 Nov 1.


Individuare i problemi e le sfide che stanno alla base di una corretta diagnosi e terapia del dolore nelle persone affette da demenza: è l’obiettivo della review di W.P. Achterberg e collaboratori, del Department of Public Health and Primary Care presso il Centro Medico Universitario di Leiden, in Belgio.
Si stima che nel mondo vi siano 35 milioni di persone colpite da demenza, di cui il 50% sperimenta forme di dolore cronico – tanto più probabili quanto più l’età è avanzata, esattamente come avviene nella popolazione generale. Nonostante queste cifre imponenti, e a differenza di quanto si registra, pur con difficoltà, per la popolazione generale, l’accertamento diagnostico e la cura del dolore in questo gruppo di pazienti sono ancora particolarmente inadeguati. Il dolore, inoltre, provoca spesso disturbi comportamentali che vengono trattati in modo inappropriato con farmaci antipsicotici, e complica – in ultima analisi – il trattamento e la cura della demenza stessa.
La causa più comune di demenza è il morbo di Alzheimer, ma anche la demenza vascolare, la demenza frontotemporale e la demenza da corpi di Lewy (aggregati proteici anormali che si sviluppano all'interno delle cellule nervose) hanno un’elevata prevalenza. Oltre ai ben noti effetti sulle facoltà cognitive, e la memoria in particolare, la demenza è responsabile di numerosi altri sintomi, fra cui disturbi del comportamento, problemi psicoemotivi, deterioramento del linguaggio e della capacità di comunicare. Questi disturbi sono definiti “sintomi comportamentali e psicologici della demenza” (behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD), e possono mimare determinate condizioni psichiatriche: il punto è che il dolore è uno dei più importanti fattori scatenanti di questi sintomi (in particolare, l’agitazione e l’aggressività), ed è perciò scorretto prescrivere terapie antipsicotiche senza prendere prima in considerazione la natura e l’intensità di tale dolore, e curarlo appropriatamente.
I numeri della letteratura confermano queste criticità. Gli Autori, nel preparare la review, hanno reperito su Medline 1669 pubblicazioni sulla cura del dolore in condizioni di demenza: ma mentre la prima menzione del dolore è del 1989, la prima review organica sul problema risale solo al 1996, il che conferma che l’interesse scientifico per l’argomento è relativamente nuovo.
La review di Achterberg e collaboratori analizza il problema da quattro diversi punti di vista, formulando raccomandazioni per la pratica clinica e la ricerca:
1) primo punto di vista: realtà del dolore. Vi è una notevole incertezza in letteratura sull’impatto della demenza sulla percezione e l’elaborazione del dolore, dal momento che le lesioni della materia bianca e l’atrofia cerebrale sembrano influenzare sia l’intensità sia gli aspetti affettivi legati al dolore stesso;
2) secondo punto di vista: diagnosi del dolore. Questa è una sfida particolarmente importante, a causa della limitata capacità che queste persone hanno di riferire i propri sintomi, il che implica che la diagnosi si deve basare in larga parte su metodi osservazionali. La qualità psicometrica e l’utilità clinica degli strumenti oggi disponibili sono dubbie;
3) terzo punto di vista: terapia del dolore. Anche le evidenze sull’efficacia dei trattamenti analgesici sono dubbie, e supportate da pochi trial statisticamente significativi.
4) quarto punto di vista: formazione dei professionisti. Ulteriori difficoltà sono dovute all’insufficiente preparazione dei professionisti della salute a tutti i livelli.
Le evidenze che emergono dalla review confermano le gravi difficoltà che caratterizzano la diagnosi e la terapia del dolore nelle persone affette da demenza, e la necessità di un approccio globale al problema.
La sfida è cruciale, avvertono gli Autori, perché l’andamento demografico dei prossimi decenni porterà a un notevole aumento nel numero già oggi molto elevato di persone colpite.
Uno degli obiettivi più importanti e urgenti è la messa a punto di un toolkit diagnostico che abbia buone caratteristiche psicometriche, possa essere utilizzato con diverse tipologie di pazienti, sia disponibile in lingue differenti, sia flessibile e facile da usare, e risulti pratico e utile anche per il personale infermieristico e altre figure professionali. A questo obiettivo si dedica l’iniziativa quadriennale “European Cooperation in Science and Technology (COST) – Pain assessment in patients with impaired cognition, especially dementia” avviata nel 2011.
In parallelo, è indispensabile investire nell’educazione continua dei medici e degli altri professionisti della salute per ottimizzare l’uso di questo e altri tool diagnostici, favorire la messa a punto di appropriate terapie e scoraggiare l’attuale riluttanza a prescrivere analgesici efficaci alle persone affette da demenza.
L’ultimo step, concludono gli Autori, dovrà essere la creazione di “pain team” dedicati a queste persone e composti da tutte le professionalità cliniche implicate nel problema.

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Parole chiave:
Demenza / Demenza di Alzheimer - Dolore cronico

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