- Indice:
- Introduzione
- Le cause biologiche del dolore ai rapporti dopo radioterapia
- Che cos'è la vaginite attinica?
- Il dolore ai rapporti dopo radioterapia pelvica è frequente?
- Interventi ormonali
- Interventi non ormonali
- Gel vaginali
- Ospemifene
- Fisioterapia e dilatatori, e laser vaginale
- In sintesi
- Bibliografia essenziale
Introduzione
Le cause biologiche del dolore ai rapporti dopo radioterapia
Nello specifico, dopo radioterapia pelvica (Hofsiö et al, 2017):
- il 97% delle donne ha fibrosi pelvica;
- il 91% soffre di atrofia della mucosa vaginale;
- la vagina si accorcia mediamente di 3 centimetri, con una lunghezza media di 7 centimetri dopo RT, contro i 10 centimetri in media di lunghezza nelle donne sane;
- il contenuto di elastina, la fibra che rende elastica la parete vaginale, è molto ridotto rispetto alle donne sane.
Ne conseguono secchezza vaginale progressiva, atrofia vaginale severa e dolore ai rapporti di crescente intensità e gravità.
Che cos'è la vaginite attinica?
Il dolore ai rapporti dopo radioterapia pelvica è frequente?
Da ginecologa-oncologa che lavora da decenni su questo problema ritengo che si possa fare molto per queste donne. Per un risultato che rispetti e valorizzi la fisiologia della vagina e la qualità della sua risposta fisica è indispensabile ricorrere tempestivamente a un trattamento multimodale (Graziottin e Murina, 2017c). In particolare, si può agire a livello ormonale e non ormonale, oltre che con la fisioterapia e il laser vaginale.
Interventi ormonali
1. estrogeni vaginali: estradiolo o, ancor meglio, estriolo, perché è efficace, leggero (è potente 1/80 dell’estradiolo), molto ben tollerato, e per questo utilizzabile in sicurezza per anni (con l’eccezione, ripeto, di tumori ormonodipendenti, come gli adenocarcinomi del collo dell’utero e dell’endometrio, che controindicano gli estrogeni, anche locali);
2. testosterone locale, vulvare e vaginale, che unisce all’azione positiva sulla lubrificazione e sulla congestione dei corpi cavernosi clitorideo, bulbovestibolare e uretrale una preziosa azione antinfiammatoria. Va applicato sia sui genitali esterni sia in vagina, con leggero massaggio intorno all’entrata e poi sulla parete vaginale anteriore. Il testosterone ha due grandi qualità biologiche: da un lato è un potente “pompiere”, nel senso che riduce l’infiammazione biologica; dall’altro è un grande architetto ricostruttore, nel senso che aiuta i tessuti, sia vaginali sia uretrali e vescicali, a ricostruirsi in tutte le loro componenti. In tal modo lavora in sinergia con gli estrogeni, rendendo la mucosa più soffice, più resistente, più vascolarizzata e morbida, più sessualmente responsiva. Per vedere e sentire un risultato soddisfacente sono necessari tre-sei mesi di terapia. Si può usare il testosterone di estrazione vegetale oppure il testosterone propionato, su prescrizione medica non ripetibile (nel senso che per continuare la cura è necessaria una ricetta nuova). In assenza di controindicazioni, la cura va fatta per tutta la vita.
Interventi non ormonali
Gel vaginali
a) gel all’acido ialuronico: aiuta a ripristinare lo strato di glicosaminoglicani che riveste la parete vaginale e a ricostituire una mucosa vaginale più spessa, robusta e sana;
b) gel al colostro: utilizza principi trofici, ossia nutritivi, che ricostruiscono le diverse componenti della parete vaginale con un meccanismo d’azione diverso dall’acido ialuronico;
c) gel a base di palmitoiletanolamide (PEA): limita gli effetti negativi della radioterapia, ancor meglio se unito a una terapia per bocca con lo stesso principio attivo, che ne attenua anche i danni a distanza. Per esempio, la PEA riduce la neuroinfiammazione dovuta all’inondazione del cervello da parte delle citochine infiammatorie che si liberano per la massiccia morte cellulare da radioterapia (Lukasiewicz e Graziottin, 2015).
Ospemifene
Per capire come agisce, è utile immaginare i recettori ormonali per gli estrogeni come una serratura. L’ospemifene è una chiave intelligente che modifica la propria azione a seconda del tessuto in cui lavora. A livello del seno, entra nel recettore e lo blocca: ecco perché è antiproliferativo e quindi protettivo, anche dopo tumore al seno (come il tamoxifene, che è suo “cugino”, nel senso che appartengono alla stessa famiglia dei modulatori selettivi del recettore estrogenico, o Selective Estrogens Receptors Modulators, SERMS). A livello della vagina entra nel recettore e lo attiva, regalando una buona lubrificazione e una recuperata salute della parte vaginale, a tutto spessore, vasi inclusi, rispettando quindi e valorizzando la risposta naturale, se usato subito dopo la radioterapia.
Fisioterapia e dilatatori, e laser vaginale
In particolare, va bene nelle donne alle quali siano state conservate le ovaie, purché continuino a produrre estrogeni, e cioè non siano in menopausa. Tuttavia, per le donne a cui siano state asportate le ovaie, insieme all’utero, o che siano già in menopausa, l’intervento terapeutico dovrebbe considerare anche la terapia ormonale personalizzata.
Il laser vaginale interviene dopo il completamento della radioterapia. Ne esistono di vari tipi. E’ efficace, ma costoso. E mancano dati di sicurezza a lungo termine.
In sintesi
Bibliografia essenziale
Graziottin A. Ospemifene: an alternative option for the treatment of vulvovaginal atrophy. In: Graziottin A. (a cura di), Atti e approfondimenti di farmacologia del corso ECM su “Patologie ginecologiche benigne e dolore: come scegliere il meglio fra terapie mediche e chirurgiche”, organizzato dalla Fondazione Alessandra Graziottin per la cura del dolore nella donna Onlus, Milano, 25 maggio 2018, p. 97-103
Graziottin A, Gambini D. Evaluation of genito-pelvic pain penetration disorder. In: Waguih W.I. (Ed), The Textbook of Sexual Medicine, Springer Verlag 2017
Graziottin A, Murina F. Vulvar pain from childhood to old age. Springer, 2017a
Graziottin A. Murina F. (a cura di), Il dolore vulvare dall’A alla Z: dall’infanzia alla post-menopausa. Atti e approfondimenti di farmacologia del corso ECM organizzato dalla Fondazione Alessandra Graziottin per la cura del dolore nella donna Onlus, Milano, 7 aprile 2017b
Graziottin A, Murina F. Terapia multimodale del dolore vulvare: stili di vita e terapie farmacologiche, riabilitative, antalgiche e chirurgiche. In: Graziottin A. Murina F. (a cura di), Atti e approfondimenti di farmacologia del corso ECM su “Il dolore vulvare dall’A alla Z: dall’infanzia alla post-menopausa”, organizzato dalla Fondazione Alessandra Graziottin per la cura del dolore nella donna Onlus, Milano, 7 aprile 2017c, p. 108-117
Hofsjö A, Bohm-Starke N, Blomgren B, Jahren H, Steineck G, Bergmark K. Radiotherapy-induced vaginal fibrosis in cervical cancer survivors. Acta Oncol. 2017 May; 56 (5): 661-666
Kachnic LA, Bruner DW, Qureshi MM, Russo GA. Perceptions and practices regarding women’s vaginal health following radiation therapy: a survey of radiation oncologists practicing in the United States. Pract Radiat Oncol. 2017 Sep-Oct; 7 (5): 356-363
Lukasiewicz ME, Graziottin A. Women’ sexuality after gynecologic cancers. In: Studd J. Seang LT. Chervenak FA. (Eds), Current Progress in Obstetrics and Gynaecology, Vol. 3, Second Edition, Kothari Medical, Mumbai, 2015, p. 95-116