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11/12/2008

Sclerosi multipla e disfunzioni sessuali - Terza parte
Prospettive riabilitative



Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H. San Raffaele Resnati, Milano



Nuovi orizzonti di ricerca: il ruolo del cervelletto nella funzione orgasmica

Il possibile rapporto fra lesioni cerebellari e disfunzioni orgasmiche è stato preso in considerazione da un recente e interessante studio (Gruenwald et Al. 2007). La ricerca è stata condotta su 41 donne con sclerosi multipla di tipo progressivo, dell’età media di 44 anni (range 20-61), con durata media della malattia di 10 anni (range 0,5-39 anni). Il metodo seguito include la valutazione:
a) della funzione sessuale tramite un questionario FSFQ (Female Sexual Fantasy Questionnaire);
b) della funzione neurologica tramite un approfondito esame neurologico;
c) dell’esecuzione di azioni quotidiane tramite un questionario EDSS (Expanded Disability Status Scale).
Nelle pazienti in studio l’interessamento del midollo spinale si traduceva in:
- deficit sensitivo del sistema cutaneo e propriocettivo;
- deficit motorio delle estremità superiori e inferiori.
Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale era caratterizzato da disturbi visivi, cognitivi e comportamentali (come depressione, ansia e disordini della memoria); quello del sistema autonomico, invece, da incontinenza urinaria o fecale.
Non è stata trovata alcuna associazione significativa tra i diversi tipi di disfunzione sessuale e i segni clinici neurologici coinvolgenti il midollo spinale, la corteccia cerebrale (neocorteccia) e il sistema autonomico.
L’unica associazione statisticamente significativa è risultata essere quella fra deficit cerebellare e disfunzione orgasmica (il deficit cerebellare è stato diagnosticato con la presenza di disartria, ipotonia, nistagmo, instabilità posturale, andatura a base larga). Il cervelletto sembra dunque essere implicato nel coordinamento tra sistema autonomico e somatico, e il suo malfunzionamento potrebbe causare disturbi della funzione orgasmica. Restano comunque aperti molti interrogativi sul suo preciso in questo processo ancora poco conosciuto (Gruenwald et Al. 2007; Schmahmann et Al. 1998; Zannolli et Al. 2002).

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Principi di riabilitazione sessuologica

Il problema cardinale è l’apertura dei medici curanti al counselling sessuologico, usualmente trascurato nella pratica clinica. Consentire alle pazienti con sclerosi multipla di esprimere le proprie difficoltà sessuali dona diritto di cittadinanza al desiderio di una vita sessuale appagante e permette di individuare i fattori che la limitano o la impediscono. Questo richiede un approccio e una collaborazione interdisciplinari. Una volta aperta questa disponibilità, una soddisfacente diagnosi pre-riabilitazione deve basarsi su un’attenta valutazione delle seguenti variabili:
a) fattori relativi alla malattia, all’impatto dei farmaci, alla storia personale, allo stato anagrafico (single, in coppia, coniugata), alle esperienze sessuali precedenti;
b) comorbilità e loro impatto sulla vita quotidiana: depressione, ansia, fatigue, dolore, incontinenza urinaria o fecale;
c) situazione ormonale;
d) sintomo sessuale dominante e sintomi associati;
e) diagnosi differenziale sull’etiologia della disfunzione sessuale lamentata, per cogliere i diversi cofattori interagenti.

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Possibili approcci terapeutici

In base alla diagnosi, la terapia riabilitativa sessuologica può integrare molteplici approcci relativi a:
a) stili di vita: specialmente nelle forme iniziali di sclerosi multipla, è essenziale non assecondare la tendenza depressiva reattiva a una diagnosi così pesante, ma incoraggiare l’esperienza attiva del movimento fisico – soprattutto nuoto, musica, danza, espressività motoria e gestuale, anche teatrale – vissuta come momento ludico, di alleggerimento della pesantezza del vivere, e di socializzazione segnata da momenti di gioia e di piacere (Graziottin e Serafini 2008). La musica, in particolare, sembra avere un ruolo importante sia nella sincronizzazione e ottimizzazione dei movimenti, sia nel migliorare il tono dell’umore, con un importante contributo di tipo antidepressivo, specie se l’ascolto e i movimenti possibili (anche della parte superiore del corpo) sono condivisi;
b) antidepressivi a basse dosi, quando indicati;
c) integrazione ormonale, locale o sistemica, in caso di alterazioni dei livelli degli ormoni sessuali che possano interferire con le basi biologiche della sessualità, in particolare del desiderio e dell’eccitazione mentale;
d) cura della dispareunia, e delle sue basi biologiche (si vedano le schede sulla vestibolite e sull’endometriosi pubblicate su questo sito);
e) terapia sessuologica specifica, per affrontare problemi sessuali preesistenti, concomitati o conseguenti al danno neuromotorio e/o neurovegetativo;
f) terapia di coppia, quando sia la relazione a essere messa in crisi dalla malattia o da altri fattori;
g) terapia del partner, che può presentarsi come portatore di un sintomo sessuale proprio, o “indotto” dalla malattia o dalla disfunzione sessuale della partner.
La personalizzazione dell’intervento terapeutico riabilitativo sessuologico può dare insperati spazi di recupero funzionale, altrimenti marginalizzati dalla depressione e dalle “profezie” negative che si autoverificano. Lo spazio riabilitativo è tanto maggiore quanto più giovane è la paziente, migliore la prognosi, più lenta la progressione, migliore la qualità delle fonti di supporto mediche, paramediche e familiari.

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Conclusioni

- Il cervelletto sembra essere implicato nel coordinamento tra sistema autonomico e somatico, e il suo malfunzionamento sembra contribuire a disturbi della funzione orgasmica
- Purtroppo l’impatto delle funzioni sessuali nella vita delle pazienti con sclerosi multipla è ancora trascurato: dare alla paziente la possibilità di parlare anche dei propri problemi sessuali è parte essenziale del counselling e costituisce una condizione indispensabile per un intervento terapeutico efficace anche su questo fronte
- Una soddisfacente diagnosi pre-riabilitazione deve basarsi su un’attenta valutazione dei fattori che relativi alla malattia, all’impatto dei farmaci, alla storia personale, allo stato anagrafico, alle esperienze sessuali precedenti; delle comorbilità e del loro impatto sulla vita quotidiana; della situazione ormonale; del sintomo sessuale dominante e dei sintomi associati; delle cause della disfunzione sessuale portata in consultazione
- Le opzioni terapeutiche – variamente integrabili – coinvolgono gli stili di vita, la somministrazione di antidepressivi, l’integrazione ormonale, la cura della dispareunia, la terapia sessuologica specifica dei disturbi lamentati, la terapia di coppia e del partner
- La personalizzazione dell’intervento terapeutico riabilitativo sessuologico può dare insperati spazi di recupero funzionale
- Lo spazio riabilitativo è tanto maggiore quanto più giovane è la paziente, migliore la prognosi, più lenta la progressione, migliore la qualità delle fonti di supporto mediche, paramediche e familiari

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Approfondimenti specialistici

Graziottin A. Serafini A. 2008
Disfunzioni sessuali nella sclerosi multipla e prospettive riabilitative
in: Sottini C. (a cura di), Sclerosi multipla 2008, Atti del Congresso Internazionale su "Sclerosi Multipla 2008: nuove prospettive. Sinergie diagnostico-terapeutiche per l'ottimizzazione del processo di recupero", organizzato dalla U.O. "Riabilitazione Specialistica", Azienda Spedali Civili di Brescia, Brescia, 6-9 marzo 2008, Promodis Italia Editrice, Brescia, 2008, p. 43-52

Gruenwald I. Vardi Y. Gartman I. Juven E. Sprecher E. Yarnitsky D. Miller A. 2007
Sexual dysfunction in females with multiple sclerosis: quantitative sensory testing
Mult Scler. 2007 Jan; 13 (1): 95-105

Schmahmann J.D. Sherman J.C. 1998
The cerebellar cognitive affective syndrome
Brain 1998; 121: 561-579

Zannolli R. et Al. 2002
Hereditary neuronal intra-nuclear disease with autonomic failure and cerebellar degeneration
Archives of Neurology 2002; 59: 1319-1326

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Parole chiave:
Antidepressivi - Cervello e sistema nervoso - Diagnosi differenziale - Dispareunia - Disturbi dell'orgasmo - Disturbi sessuali femminili - Dolore - Dolore ai rapporti - Funzione sessuale femminile - Sclerosi multipla - Stili di vita - Terapia ormonale sostitutiva - Terapia sessuologica

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ATTENZIONE: Ogni terapia va individualizzata e monitorata in ciascuna paziente dal medico specialista esperto nel campo. Queste schede informative non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza esplicito parere medico

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