Valutare la prevalenza della sensibilizzazione centrale nella pazienti con diagnosi di endometriosi: è questo l’obiettivo primario dello studio osservazionale, trasversale, monocentrico e prospettico condotto presso il centro di terzo livello «Endometriosi e Dolore pelvico» della Clinica di Ostetricia e Ginecologia dell’Azienda Sanitaria Universitaria «Friuli Centrale» di Udine. L’obiettivo secondario è valutare l’associazione fra le caratteristiche demografiche e cliniche delle pazienti e la diagnosi di sindrome da sensibilizzazione centrale.
Il dolore rappresenta il sintomo cardine dell’endometriosi ed è identificabile nel 40-87% dei casi di dolore pelvico cronico. La progressione del quadro clinico da una sintomatologia ciclica a una condizione cronica e aciclica è mediata da complessi processi neuroinfiammatori e da alterazioni dei meccanismi sensoriali periferici e centrali, che determinano il passaggio da un dolore nocicettivo e neuropatico a un dolore di tipo nociplastico.
La sensibilizzazione centrale (Central Sensitivity, CS) rappresenta una disfunzione del sistema nervoso centrale caratterizzata da ipereccitabilità neuronale, allodinia, iperalgesia e manifestazioni sistemiche (disturbi del sonno, dell’umore e astenia). La CS è il meccanismo patogenetico fondante delle sindromi da sensibilità centrale (Central Sensitivity Syndromes, CSS), o condizioni dolorose croniche sovrapposte (Chronic Overlapping Pain Conditions, COPCs), tra cui fibromialgia, sindrome dell’intestino irritabile e cefalea muscolo-tensiva.
La presenza di sensibilizzazione centrale spiega perché molte pazienti affette da endometriosi non ottengono benefici soddisfacenti dalle terapie convenzionali ormonali o chirurgiche, evidenziando come l’origine del dolore cronico non risieda più esclusivamente nelle lesioni anatomiche periferiche.
In questo contesto, il Central Sensitization Inventory (CSI) è un questionario validato, autosomministrato, disegnato per quantificare la severità dei sintomi legati alla CS (Parte A, 25 item, punteggio da 0 a 100) e rilevare la presenza di patologie sovrapposte (Parte B, 10 diagnosi). Un punteggio soglia (cut-off) ≥40 identifica la presenza clinicamente rilevante di sensibilizzazione centrale.
E veniamo allo studio italiano.
Il dolore rappresenta il sintomo cardine dell’endometriosi ed è identificabile nel 40-87% dei casi di dolore pelvico cronico. La progressione del quadro clinico da una sintomatologia ciclica a una condizione cronica e aciclica è mediata da complessi processi neuroinfiammatori e da alterazioni dei meccanismi sensoriali periferici e centrali, che determinano il passaggio da un dolore nocicettivo e neuropatico a un dolore di tipo nociplastico.
La sensibilizzazione centrale (Central Sensitivity, CS) rappresenta una disfunzione del sistema nervoso centrale caratterizzata da ipereccitabilità neuronale, allodinia, iperalgesia e manifestazioni sistemiche (disturbi del sonno, dell’umore e astenia). La CS è il meccanismo patogenetico fondante delle sindromi da sensibilità centrale (Central Sensitivity Syndromes, CSS), o condizioni dolorose croniche sovrapposte (Chronic Overlapping Pain Conditions, COPCs), tra cui fibromialgia, sindrome dell’intestino irritabile e cefalea muscolo-tensiva.
La presenza di sensibilizzazione centrale spiega perché molte pazienti affette da endometriosi non ottengono benefici soddisfacenti dalle terapie convenzionali ormonali o chirurgiche, evidenziando come l’origine del dolore cronico non risieda più esclusivamente nelle lesioni anatomiche periferiche.
In questo contesto, il Central Sensitization Inventory (CSI) è un questionario validato, autosomministrato, disegnato per quantificare la severità dei sintomi legati alla CS (Parte A, 25 item, punteggio da 0 a 100) e rilevare la presenza di patologie sovrapposte (Parte B, 10 diagnosi). Un punteggio soglia (cut-off) ≥40 identifica la presenza clinicamente rilevante di sensibilizzazione centrale.
E veniamo allo studio italiano.
Metodologia di ricerca
Tra il 1° febbraio 2023 e il 31 agosto 2023 sono state valutate consecutivamente 149 pazienti in età riproduttiva (18–50 anni) con diagnosi accertata di endometriosi e/o adenomiosi. Dopo l’esclusione di 7 soggetti (5 per assenza di conferma diagnostica e 2 per patologie neurologiche concomitanti, come la sclerosi multipla), la coorte finale ha compreso 142 donne.
La diagnosi di endometriosi (superficiale, ovarica o profonda infiltrante - DIE) e di adenomiosi è stata posta mediante riscontro chirurgico (secondo le linee guida ESHRE) o mediante diagnostica per immagini non invasiva (ecografia transvaginale eseguita da esperti secondo i criteri internazionali IDEA e MUSA, o risonanza magnetica).
Queste le variabili raccolte e i relativi strumenti di misura:
La diagnosi di endometriosi (superficiale, ovarica o profonda infiltrante - DIE) e di adenomiosi è stata posta mediante riscontro chirurgico (secondo le linee guida ESHRE) o mediante diagnostica per immagini non invasiva (ecografia transvaginale eseguita da esperti secondo i criteri internazionali IDEA e MUSA, o risonanza magnetica).
Queste le variabili raccolte e i relativi strumenti di misura:
- dati demografici e anamnestici: età, indice di massa corporea (BMI), abitudine al fumo, storia di infertilità, pregressi interventi chirurgici addomino-pelvici e terapie ormonali in corso;
- valutazione del dolore: intensità misurata tramite scala numerica (NRS 0–10) per dismenorrea, dispareunia (superficiale e profonda), vulvodinia, dolore pelvico cronico (definito come dolore non ciclico di durata ≥6 mesi), dischezia e disuria; i punteggi >5 sono stati classificati come dolore da moderato a severom
- cronicità dei sintomi: suddivisa temporalmente in insorgenza < 5 anni vs > 5 anni;
- misurazione della sensibilizzazione centrale: somministrazione in tempo reale del questionario CSI (parti A e B), con cut-off di positività fissato a ≥40;
- analisi statistica: confronto tra gruppi con e senza CS mediante test Chi-quadrato, test esatto di Fisher o t-test; le variabili significative sono state incluse in un modello di regressione logistica multivariata con procedura stepwise backward, fissando il livello di significatività a p<0,05.
Risultati ottenuti
Prevalenza della sensibilizzazione centrale
Il 52,1% delle pazienti arruolate (74 su 142; CI 95%: 43,9–60,3%) ha presentato un punteggio CSI ≥40, attestando l’elevata frequenza della sensibilizzazione centrale in questa popolazione clinica.
Fattori demografici e stili di vita
L’età media del campione era di 36,98 anni (±8,86) e il BMI medio di 23,32 (±4,23), senza differenze statisticamente significative tra pazienti con o senza CS. Il fumo di sigaretta è risultato l’unica variabile demografica significativamente correlata alla presenza di CS (32,4% nel gruppo con CS vs 14,7% nel gruppo senza CS; p=0,018).
Fenotipo anatomico di malattia
La prevalenza complessiva era del 72,3% per l’endometriosi e del 39,4% per l’adenomiosi, con una coesistenza di entrambe nel 15,4% dei casi. La presenza concomitante di endometriosi e adenomiosi è risultata significativamente più comune nelle pazienti con CS (21,6% vs 8,8%; p=0,035). Al contrario, la singola tipologia di lesione endometriosica (endometrioma, lesione profonda infiltrante o forme superficiali) non ha mostrato una correlazione statisticamente significativa con il punteggio CSI, dimostrando una dissociazione tra estensione/localizzazione anatomica e grado di sensibilizzazione.
Sintomi dolorosi specifici e vulvodinia
E’ emersa una correlazione statisticamente robusta tra la positività al CSI e una durata dei sintomi superiore a 5 anni (73% nel gruppo con CS vs 44,1% nel gruppo senza CS; p<0,001).
Sindromi da sensibilità centrale comorbide (CSI Parte B)
Le pazienti con CS hanno presentato tassi significativamente superiori di patologie croniche dolorose e disfunzioni neuropsichiche concomitanti, fra cui:
Il 52,1% delle pazienti arruolate (74 su 142; CI 95%: 43,9–60,3%) ha presentato un punteggio CSI ≥40, attestando l’elevata frequenza della sensibilizzazione centrale in questa popolazione clinica.
Fattori demografici e stili di vita
L’età media del campione era di 36,98 anni (±8,86) e il BMI medio di 23,32 (±4,23), senza differenze statisticamente significative tra pazienti con o senza CS. Il fumo di sigaretta è risultato l’unica variabile demografica significativamente correlata alla presenza di CS (32,4% nel gruppo con CS vs 14,7% nel gruppo senza CS; p=0,018).
Fenotipo anatomico di malattia
La prevalenza complessiva era del 72,3% per l’endometriosi e del 39,4% per l’adenomiosi, con una coesistenza di entrambe nel 15,4% dei casi. La presenza concomitante di endometriosi e adenomiosi è risultata significativamente più comune nelle pazienti con CS (21,6% vs 8,8%; p=0,035). Al contrario, la singola tipologia di lesione endometriosica (endometrioma, lesione profonda infiltrante o forme superficiali) non ha mostrato una correlazione statisticamente significativa con il punteggio CSI, dimostrando una dissociazione tra estensione/localizzazione anatomica e grado di sensibilizzazione.
Sintomi dolorosi specifici e vulvodinia
- Dispareunia moderata-severa (NRS ≥5): ha mostrato una correlazione statistica altamente significativa con la presenza di CS (25,6% nel gruppo con CSI ≥40 vs 4,4% nel gruppo con CSI <40; p=0,001).
- Vulvodinia: presente nel 14,7% dell’intera coorte, ha evidenziato una sovrapposizione marcata con la sensibilizzazione centrale, risultando positiva al CSI nel 76,1% dei casi (16 pazienti su 21).
- Dolore pelvico cronico: complessivamente presente nell’82,4% delle pazienti con CS contro il 48,5% delle non sensibilizzate, sebbene la percentuale di forme moderate e severe non abbia raggiunto la piena significatività statistica (p=0,107).
- Dismenorrea: diffusa in modo omogeneo fra i due sottogruppi (35,1% vs 27,9%; p=0,282).
E’ emersa una correlazione statisticamente robusta tra la positività al CSI e una durata dei sintomi superiore a 5 anni (73% nel gruppo con CS vs 44,1% nel gruppo senza CS; p<0,001).
Sindromi da sensibilità centrale comorbide (CSI Parte B)
Le pazienti con CS hanno presentato tassi significativamente superiori di patologie croniche dolorose e disfunzioni neuropsichiche concomitanti, fra cui:
- sindrome da fatica cronica: 13,5% vs 1,4% (p=0,001);
- fibromialgia: 16,2% vs 2,9% (p=0,001);
- disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare: 12,1% vs 0% (p=0,001);
- attacchi d’ansia e di panico: 36,4% vs 14,7% (p=0,001);
- depressione: 21,6% vs 2,9% (p=0,001).
Discussione e implicazioni clinico-assistenziali
Superamento del paradigma unicamente chirurgico-anatomico
L’entità del dolore pelvico nell’endometriosi non è direttamente proporzionale allo stadio della classificazione chirurgica o al volume delle lesioni. La dimostrazione che oltre la metà delle pazienti presenta sensibilizzazione centrale impone una rivalutazione clinica che consideri i meccanismi neuroimmunitari centrali.
Finestra di opportunità e precocità terapeutica
Il legame tra durata ultraquinquennale dei sintomi e sviluppo di CS sottolinea l’urgenza di una diagnosi tempestiva e di un controllo precoce del dolore a partire dall’età adolescenziale, al fine di prevenire la cronicizzazione e una plasticità neuronale maladattativa.
Necessità di trattamenti multimodali e integrati
La gestione delle pazienti con endometriosi e CS non può limitarsi alla terapia ormonale o all’escissione chirurgica. Risulta indispensabile un approccio multidisciplinare e personalizzato che integri:
Lo studio si distingue per la raccolta prospettica e standardizzata dei dati in tempo reale da parte di un team dedicato, riducendo i bias di memoria. I limiti principali includono la natura monocentrica, la numerosità campionaria contenuta, il disegno trasversale che non permette di stabilire legami di causalità diretta e il potenziale bias di selezione legato all’ambiente ospedaliero di terzo livello.
L’entità del dolore pelvico nell’endometriosi non è direttamente proporzionale allo stadio della classificazione chirurgica o al volume delle lesioni. La dimostrazione che oltre la metà delle pazienti presenta sensibilizzazione centrale impone una rivalutazione clinica che consideri i meccanismi neuroimmunitari centrali.
Finestra di opportunità e precocità terapeutica
Il legame tra durata ultraquinquennale dei sintomi e sviluppo di CS sottolinea l’urgenza di una diagnosi tempestiva e di un controllo precoce del dolore a partire dall’età adolescenziale, al fine di prevenire la cronicizzazione e una plasticità neuronale maladattativa.
Necessità di trattamenti multimodali e integrati
La gestione delle pazienti con endometriosi e CS non può limitarsi alla terapia ormonale o all’escissione chirurgica. Risulta indispensabile un approccio multidisciplinare e personalizzato che integri:
- terapie farmacologiche dirette al dolore nociplastico (per esempio, inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina – SNRI, gabapentinoidi, antidepressivi triciclici, o nuove molecole come gli antagonisti dei recettori NMDA, ad esempio l’esketamina);
- riabilitazione fisica del pavimento pelvico;
- supporto psicologico e psicoterapia cognitivo-comportamentale mirata alla modulazione del dolore e delle comorbilità affettive.
Lo studio si distingue per la raccolta prospettica e standardizzata dei dati in tempo reale da parte di un team dedicato, riducendo i bias di memoria. I limiti principali includono la natura monocentrica, la numerosità campionaria contenuta, il disegno trasversale che non permette di stabilire legami di causalità diretta e il potenziale bias di selezione legato all’ambiente ospedaliero di terzo livello.
Conclusioni
Il questionario Central Sensitization Inventory si conferma uno strumento clinico rapido, valido e affidabile per identificare le componenti centrali del dolore e le sindromi dolorose comorbide nelle donne con endometriosi e adenomiosi. Riconoscere precocemente la sensibilizzazione centrale è essenziale per ridefinire le aspettative terapeutiche, prevenire il fallimento delle cure convenzionali e avviare tempestivamente percorsi integrati di medicina del dolore centrati sulla persona.
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