Il trattamento medico dell’endometriosi è soprattutto sintomatico, come sottolineato poc’anzi. Inoltre, fatta eccezione per i comuni antinfiammatori non steroidei, tutti i farmaci che abbiamo a disposizione inibiscono l’ovulazione e sono quindi proponibili solo alle donne che non desiderino un figlio.
È stato inoltre dimostrato che il trattamento farmacologico non migliora una fertilità già compromessa dalla malattia (vedi Endometriosi – Seconda parte: Come arrivare a una diagnosi precoce): in altre parole, se la donna si trova già in una condizione di infertilità, o di subfertilità grave, l’unico modo per avere un figlio è ricorrere alla fecondazione assistita.
Il trattamento medico, infine, deve essere impostato secondo una logica di lungo termine: non si possono attendere effetti immediati, né abbandonare la terapia ai primi segni di beneficio. Occorre in altre parole, sia da parte del medico curante che della paziente, garantire un elevato livello di persistenza rispetto alla terapia prescelta (vedi la scheda medica Terapia del dolore - Prima parte: Perché seguire bene le cure farmacologiche è essenziale per stare meglio?).

Ciò premesso, esistono tre opzioni farmacologiche fondamentali (Vercellini et Al. 2008a; Vercellini et Al. 2008b):
1) antinfiammatori non steroidei (FANS): possono arginare il dolore, ma nella maggior parte dei casi hanno un effetto limitato (Graziottin 2008b);
2) terapie ormonali: si possono utilizzare solo progestinici in continua, per il loro effetto ipoestrogenico, oppure combinazioni di progestinici ed estrogeni in continua (pillola anticoncezionale, cerotto contraccettivo o anello vaginale) per mantenere una concentrazione estrogenica plasmatica costante intorno ai 50 pg/ml (valore di sicurezza per l’endometriosi) o anche a valori estrogenici inferiori (Selak et Al. 2007; Vercellini et Al. 2005). Si cerca cioè di somministrare la combinazione ormonale che garantisca la minima stimolazione dell’endometrio ectopico, pur mantenendo livelli di estrogeni ottimali per “nutrire” tutti gli organi e i tessuti del corpo femminile, il cui benessere dipende anche dagli estrogeni. La continuità della somministrazione consente di ridurre anche il dolore che non ceda con la somministrazione ciclica dei farmaci contraccettivi (ossia con pausa settimanale) (Vercellini et Al. 2003). Un articolo recentemente pubblicato dimostra come la somministrazione della pillola contraccettiva riduca dell’80% il rischio di recidiva dell’endometrioma (ossia dell’endometriosi a localizzazione ovarica) con un follow-up, ossia un monitoraggio delle donne trattate, fino a tre anni dall’inizio della pillola. Può quindi essere indicato effettuare questa terapia per anni, senza interruzioni, dopo diagnosi e terapia dell’endometriosi ovarica, specie nella donna giovane e giovanissima, finché la donna non desideri figli (Vercellini et Al. 2008b);
3) GnRH-analoghi: sono molecole analoghe agli ormoni ipotalamici, che mettono a riposo l’ovaio, riducendo quindi la produzione di estrogeni (una condizione nota come “ipoestrogenismo”) (Prentice et Al. 2007). Questo determina la scomparsa delle mestruazioni (reversibile, perdura finché continua la terapia) e uno stato simile alla menopausa: gli effetti collaterali (sintomi menopausali) sono anch’essi reversibili, ma pesanti, e quindi questo tipo di terapia può essere applicato soltanto per tempi limitati. Attualmente, in molti centri questa terapia viene somministrata in associazione con il tibolone, un ormone che consente di attenuare o eliminare tutti i sintomi della menopausa, di mantenere un buon nutrimento (“trofismo”) di tutti gli organi, pur non stimolando l’endometrio, che resta quindi a riposo, sia in utero (per cui manca la mestruazione) sia a livello dell’endometriosi. Si tratta quindi di un’ottima combinazione, che ha tuttavia un limite importante anche nel costo dei farmaci.

Il medico-chirurgo valuterà:
1) la storia clinica della paziente, i sintomi che la donna porta in consultazione, la terapia medica effettuata sino a quel momento e, soprattutto, la qualità della risposta in termini di riduzione del dolore. Il miglioramento della sintomatologia con terapia medica (per esempio, con la pillola contraccettiva, il cerotto contraccettivo o l’anello contraccettivo vaginale, oppure con i progestinici) suggerisce infatti di continuare con la terapia farmacologica e di non intervenire chirurgicamente, a meno che non compaiano sintomi acuti (Vercellini et Al. 2008a);
2) la periodicità dei sintomi dolorosi rispetto al ciclo mestruale, meglio se registrati dalla donna con il “diario del dolore” (vedi Endometriosi – Seconda parte: Come arrivare a una diagnosi precoce);
3) la visita ginecologica, con particolare attenzione alla “mappa del dolore” (Graziottin 2005) e alla presenza di dolorabilità addominale, pelvica o in altre sedi. E’ infatti frequente la presenza di altre patologie dolorose in comorbilità: vestibolite vulvare/vulvodinia, cistiti ricorrenti fino alla cistite interstiziale (la “coppia diabolica”) (Graziottin 2008c; Latthe et Al. 2006), sindrome del colon irritabile e molti altri (vedi Endometriosi – Seconda parte: Come arrivare a una diagnosi precoce);
4) il livello dell’ormone follicolo-stimolante (FSH): l’endometriosi, e soprattutto la rimozione chirurgica delle cisti ovariche, riducono infatti il patrimonio follicolare della donna. Livelli di FSH superiori a 30 mUI/mL, in un prelievo effettuato in terza giornata da una donna in età fertile, indicano che la riserva di follicoli ovarici è ormai limitata e che è già iniziato il processo di menopausa precoce: questo livello è un semaforo rosso sulla via della fertilità. Livelli tra 10 e 30 mUI/ml, indicano che l’ovaio comincia a rispondere agli stimoli ormonali con più difficoltà: questo è un semaforo giallo per la fertilità. In tale caso va discussa con la donna (ed eventualmente con la coppia) l’opportunità di cercare una gravidanza con la fecondazione assistita. Oppure, se le condizioni esistenziali e personali non lo consentono, di “salvare” gli ovociti residui (crioconservazione), così da poterli utilizzare per la fecondazione assistita quando la gravidanza sarà desiderata (Graziottin 2007);
5) le eventuali operazioni già subite, e il loro esito, sia in termini di riduzione dei sintomi, sia di eventuali complicanze comparse durante o dopo l’intervento (Slack et Al. 2007).
6) lo stato di reni ed ureteri, tramite ecografia addominale superiore e inferiore. La dilatazione di un rene e/o di un uretere implica l’indicazione quasi assoluta dell’intervento chirurgico, perché c’è il rischio di perdere l’organo in questione. L’urografia o l’uroRMN (risonanza magnetica nucleare urologica) e, se c’è una grave sofferenza renale, una scintigrafia offriranno utili approfondimenti diagnostici;
7) l’eventuale restringimento del lume rettale (“stenosi”), valutabile con clisma opaco o ecoendoscopia. A volte infatti il processo di restringimento procede in modo quasi silenzioso, o accompagnandosi a blandi dolori addominali. Quando si riscontra uno stato subocclusivo, cioè con restringimenti superiori al 60%, è indicato considerare l’opportunità di un intervento (Houtmeyers et Al. 2006; Remorgida et Al. 2006);
8) la chirurgia viene inoltre considerata in caso di dolore pelvico cronico, secondario all’endometrosi, che non risponda alla terapia farmacologica (Graziottin 2008c). Viene allora praticata la cosiddetta “neurectomia presacrale”, un intervento (in genere in laparoscopia) volto ad interrompere le fibre nervose che veicolano i segnali di dolore dal piccolo bacino verso il midollo spinale (Palomba et Al. 2006);
9) infine, localizzazioni extra-addominali (per esempio, nel polmone o lungo il decorso del nervo sciatico) indicano l’opportunità di rimuovere la placca endometriosica, specialmente se, come nel caso della localizzazione lungo il nervo sciatico, la sciatalgia ciclica non risponde alla terapia farmacologica e tende a peggiorare nel tempo.

Purtroppo, ogni intervento presenta rischi operatori anche importanti, soprattutto nelle situazioni di re-intervento. Ecco perché:
a) la scelta della terapia farmacologica deve essere sempre la prima raccomandata e continuata senza interruzioni, se non esistono controindicazioni, così da limitare al massimo la progressione della malattia;
b) la donna deve essere sempre accuratamente informata del rischio di complicanze chirurgiche anche gravi.
Inoltre, poiché è ancora poco chiara la storia naturale della malattia (ossia quello che succede senza interventi farmacologici o chirurgici) è difficile prevedere con accuratezza quanto l’intervento possa modificare in meglio l’evoluzione della malattia stessa, rispetto a una terapia farmacologica fatta con rigore e continuità. Le complicanze importanti restano invece un’indicazione favorevole all’atto chirurgico, con la consapevolezza che si tratta di situazioni delicate per il rischio di ulteriori complicanze (Darai et Al. 2007).

Graziottin A. 2005
Il dolore segreto – Le cause e le terapie del dolore femminile durante i rapporti sessuali
Arnoldo Mondadori Editore, Milano, 2005

Con un linguaggio semplice ed empatico, e insieme con rigore scientifico, il libro guida le lettrici e i lettori alla scoperta dei complessi meccanismi nervosi, immunologici, ormonali, muscolari e infettivi che presiedono all’insorgenza e alla progressione del dolore sessuale. Esamina le diverse patologie che causano il sintomo doloroso, lo sottendono e lo esasperano, ne esplora le implicazioni psicologiche, nella donna e nella coppia. Per ogni causa delinea una nuova prospettiva terapeutica, aprendo un orizzonte di speranza a chi, forse, aveva smesso di credere di poter guarire.

Crosignani P. Olive D. Bergqvist A. Luciano A. 2006
Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians
Hum Reprod Update. 2006 Mar-Apr; 12 (2): 179-89

Ballweg M.L. 2003
Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endo starting younger, is more severe
J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 16: S21-S26, 2003

Black A.Y. Jamieson M.A. 2002
Adolescent endometriosis
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 14: 467-474, 2002

Darai E. Ackerman G. Bazot M. Rouzier R. Dubernard G. 2007
Laparoscopic segmental colorectal resection for endometriosis: limits and complications
Surg Endosc. 2007 Sep; 21 (9): 1572-7

Ferrero S. Abbamonte L.H. Giordano M. Ragni N. Remorgida V. 2007
Deep dyspareunia and sex life after laparoscopic excision of endometriosis
Hum Reprod. 2007 Apr; 22 (4): 1142-8

Graziottin A. 2006
Sexual pain disorders: dyspareunia and vaginismus
in: Porst H. Buvat J. (Eds), ISSM (International Society of Sexual Medicine) Standard Committee Book, Standard practice in Sexual Medicine, Blackwell, Oxford, UK, 2006, p. 342-350

Graziottin A. 2007
Effect of premature menopause on sexuality
Women's Health, 2007, 3 (4), 455-474

Graziottin A. 2008a
Dyspareunia and vaginismus: review of the literature and treatment
Current Sexual Health Reports, Vol. 5, Issue 1: March 2008, p. 43-50

Graziottin A. 2008b
Mast cells and their role in sexual pain disorders
in: Goldstein A. Pukall C. Goldstein I. (Eds), Female Sexual Pain Disorders: Evaluation and Management, Blackwell Publishing 2009, p. 176-179

Graziottin A. 2008c
La percezione del dolore pelvico cronico nella donna: fattori predittivi e implicazioni cliniche
Urologia, vol. 75, n. 2, 2008, p. 67-74

Houtmeyers P. Ceelen W. Gillardin J.M. Dhondt M. Pattyn P. 2006
Surgery for gastrointestinal endometriosis: indications and results
Acta Chir Belg. 2006 Jul-Aug; 106 (4): 413-6

Latthe P. Mignini L. Gray R. Hills R. Khan K. 2006
Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review
BMJ. 2006 Apr 1; 332 (7544): 749-55

Nakagawa K. Ohgi S. Horikawa T. Kojima R. Ito M. Saito H. 2007
Laparoscopy should be strongly considered for women with unexplained infertility
J Obstet Gynaecol Res. 2007 Oct; 33 (5): 665-70

Palomba S. Zupi E. Falbo A. Russo T. Tolino A. Marconi D. Mattei A. Zullo F. 2006
Presacral neurectomy for surgical management of pelvic pain associated with endometriosis: a descriptive review
J Minim Invasive Gynecol. 2006 Sep-Oct; 13 (5): 377-85

Prentice A. Deary A.J. Goldbeck-Wood S. Farquhar C. Smith S.K. 2007
WITHDRAWN: Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18; (2): CD000346. Update of: Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000346

Remorgida V. Ferrero S. Fulcheri E. Ragni N. Martin D.C. 2007
Bowel endometriosis: presentation, diagnosis, and treatment
Obstet Gynecol Surv. 2007 Jul; 62 (7): 461-70

Selak V. Farquhar C. Prentice A. Singla A. 2007
Danazol for pelvic pain associated with endometriosis
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17; (4): CD000068

Slack A. Child T. Lindsey I. Kennedy S. Cunningham C. Mortensen N. Koninckx P. McVeigh E. 2007
Urological and colorectal complications following surgery for rectovaginal endometriosis
BJOG. 2007 Oct; 114 (10): 1278-82

Strzempko Butt F. Chesla C. 2007
Relational patterns of couples living with chronic pelvic pain from endometriosis
Qual Health Res. 2007 May; 17 (5): 571-85.

Vercellini P. Frontino G. De Giorgi O. Pietropaolo G. Pasin R. Crosignani P.G. 2003
Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen
Fertil Steril. 2003 Sep; 80 (3): 560-3

Vercellini P. Pietropaolo G. De Giorgi O. Pasin R. Chiodini A. Crosignani P.G. 2005
Treatment of symptomatic rectovaginal endometriosis with an estrogen-progestogen combination versus low-dose norethindrone acetate
Fertil Steril. 2005 Nov; 84 (5): 1375-87

Vercellini P. Somigliana E. Viganò P. Abbiati A. Daguati R. Crosignani P.G. 2008a
Endometriosis: current and future medical therapies
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Apr; 22 (2): 275-306

Vercellini P. Somigliana E. Daguati R. Vigano P. Meroni F. Crosignani P.G. 2008b
Postoperative oral contraceptive exposure and risk of endometrioma recurrence
Am J Obstet Gynecol. 2008 May; 198 (5): 504.e1-5

Zupi E. (a cura di) 2003
Dolore pelvico: endometriosi
Milano, Sentrix, 2003