Il vaginismo - 3: Come si diagnostica

Nelle schede precedenti abbiamo illustrato le caratteristiche generali, i sintomi e le cause del vaginismo. In questa scheda spieghiamo:
- come si dovrebbe svolgere la visita medica;
- come si arriva a una diagnosi corretta e alla conseguente prognosi;
- come la donna può contribuire alla riuscita del consulto.

Dalla varietà dei fattori biologici, psicologici e relazionali che lo alimentano, si capisce come il vaginismo sia un disturbo che il medico deve affrontare con competenza sistemica e sensibilità umana, senza la pretesa di forzare i tempi della guarigione o di ricondurre il problema a un’unica “grande causa”.
Purtroppo, molti medici conoscono poco il vaginismo, e così la prima fase del processo di guarigione consiste proprio nel trovarne uno esperto del problema.
Una visita ginecologica completa, accurata e attenta alle possibilità diagnostiche offerte dalla semeiotica è il primo essenziale passo del percorso terapeutico, anche perché può evocare le stesse ansie e le stesse tensioni muscolari difensive che la donna prova quando tenta di avere un rapporto. Un’accurata valutazione clinica permetterà inoltre di stabilire il livello di gravità del vaginismo non solo in funzione dell’esame clinico obiettivo, ma anche in base al modo in cui la donna reagisce di fronte alla visita stessa.
Se la donna, presa dal panico, arriva a rifiutare la visita, il medico non dovrebbe insistere, né tantomeno irritarsi, ma semplicemente diagnosticare un vaginismo severo con fobia di grado elevato. Procedere ugualmente alla visita, in questi casi, non farebbe altro che traumatizzare ancora di più una donna già paralizzata dall’attacco fobico. E’ molto meglio soprassedere con tatto e cortesia, spiegando che cosa si può fare, a livello farmacologico, per ridurre l’angoscia. Si possono comunque spiegare i primi esercizi di focalizzazione sul pavimento pelvico e sulla modulazione del tono muscolare mediante la respirazione, senza toccare l’area genitale, cosicché la donna possa rilassarsi e concentrarsi senza ansie su esercizi che la aiutino ad acquisire consapevolezza motoria e sessuale su quella parte del corpo, spesso cancellata (“rimossa”) dalla percezione cosciente.
Iniziando un appropriato trattamento farmacologico, finalizzato a ridurre le basi biologiche della fobia e dell’ansia, la donna avrà meno paura e si lascerà visitare, e questo per due ragioni fondamentali:
- il non aver insistito, la prima volta, l’avrà fatta sentire compresa e rispettata anche nella sua angoscia;
- nello stesso tempo, l’efficacia dei farmaci e la chiarezza delle spiegazioni l’avranno aiutata, negli incontri successivi, ad accettare gradualmente la visita e il lavoro sul pavimento pelvico, come indispensabile premessa alla guarigione.
Inoltre, l’aver iniziato un lavoro sessuologico e riabilitativo che la rispetti, anche nella sua vulnerabilità al dolore, aiuta la donna a stabilire un ottimo rapporto di fiducia con il medico curante. E’ questa la premessa per un eccellente lavoro terapeutico.

Per una corretta diagnosi differenziale (ossia che escluda con certezza ogni altra possibile patologia) è essenziale che il ginecologo:
1) presti attenzione alle parole con cui la donna descrive il suo sintomo e i fattori che, secondo lei, l’hanno favorito o causato (vedi Diverse manifestazioni cliniche riferite dalla donna che soffre di vaginismo);
2) effettui un accurato esame medico, generale e ginecologico, con attenzione specifica alla valutazione del tono muscolare, alla condizione dell’imene, alle caratteristiche delle mucosi genitali per diagnosticare eventuali comorbilità con la vestibolite vulvare e/o con il lichen sclerosus;
3) integri e interpreti il vissuto soggettivo e le indicazioni cliniche obiettive, alla luce di una perfetta padronanza della fisiopatologia che sottende il disturbo.
La visita ginecologica, se condotta in modo attento, può innanzitutto cogliere alcuni segni specifici relativi ai due principali sintomi del vaginismo: lo spasmo muscolare e la fobia.
Con riferimento al muscolo elevatore, il medico dovrebbe innanzitutto osservare:
- l’intensità dello spasmo muscolare;
- la sua eventuale tendenza a diminuire con la rassicurazione;
- se la paziente riesce a distendere il muscolo volontariamente, spingendo come per andare di corpo.
Nelle forme di vaginismo severo, di IV grado, quest’ultima manovra è impossibile: alla richiesta di spingere, anzi, si ha nel 77,7% dei casi un ulteriore aumento involontario della contrazione (detto anche “inversione del comando” o “contrazione paradossa”). Questo dato clinico è confermato dalle evidenze strumentali dell’elettromiografia ad ago (Graziottin 2007, Graziottin et Al, 2004; Bertolasi et Al. 2005).
In un secondo momento, il medico dovrebbe passare all’esplorazione vaginale. Nel vaginismo severo e con fobia marcata, questa operazione può essere impossibile o rifiutata dalla donna. Nei casi di lieve e media gravità, l’esplorazione vaginale è possibile, naturalmente con la massima delicatezza. Attraverso di essa, il medico può verificare se esistano altri tre importanti segni che possono confermare la diagnosi:
- una forte dolorabilità del muscolo elevatore contratto (mialgia);
- punti di dolorabilità localizzata (tender points);
- punti da cui il dolore si irradia verso il piccolo bacino (trigger points).
Con riferimento alla fobia della penetrazione, i comportamenti di allarme che la esprimono sono, come abbiamo già spiegato:
- la midriasi;
- l’espressione di paura del volto;
- la sudorazione fredda;
- i brividi di freddo da vasocostrizione periferica;
- la tachicardia;
- il respiro superficiale e accelerato;
- la tensione muscolare generale, oltre che pelvica;
- la sensazione di angoscia e di fame d’aria;
- la tendenza a sottrarsi alla visita, sollevando i glutei, inarcando la schiena e chiudendo le gambe.
Tutti questi segni sono tanto più evidenti quanto più la fobia della penetrazione è accentuata.
Nei casi di vaginismo severo con fobia marcata, inoltre, il volto della paziente lascia sempre trasparire tre indizi preziosi, anche al di fuori dell’attacco di panico vero e proprio, che esprimono il timore di lasciar entrare le emozioni e il bisogno di controllare tutti gli eventi circostanti:
- la bocca serrata, per l’eccessiva contrazione dei muscoli “orbicolare della bocca” e “massetere”;
- i muscoli del viso contratti;
- gli occhi bene aperti.
La tensione della bocca può associarsi ad altri sintomi importanti:
- l’usura delle corone dentarie, per la tendenza a digrignare i denti di notte (un disturbo noto come bruxismo);
- il dolore (artralgia) dell’articolazione temporo-mandibolare, quando il problema persista per anni;
- le possibili cefalee tensive associate.
Oltre che nei muscoli che circondano la bocca e la vagina, la tensione tende a somatizzarsi anche a livello della colonna cervicale e lombare. Questo può spiegare l’eventuale presenza di:
- una crescente rigidità a livello del collo, con frequenti cefalee muscolo-tensive, come sopra accennato;
- lombalgie, in cui è più intensa la contrattura nella zona lombare.
Il medico valuterà infine la presenza di emorroidi, stipsi, iperattività vescicale, cistiti, vestibolite vulvare, e di eventuali disturbi psicosessuali (in particolare, del desiderio e dell’eccitazione).

Attraverso la visita, tenendo conto di tutti i sintomi e i segni, il ginecologo arriva a confermare la diagnosi di vaginismo e a valutarne il grado di severità in termini di intensità dello spasmo muscolare (gradi da I a IV) e della fobia associata (lieve, media, severa). In altre parole, procede alla “stadiazione” del problema, ossia a una valutazione complessiva di gravità che includa sia gli aspetti clinici obiettivi sia i fattori psicosessuali, personali e di coppia (Graziottin 2006, 2007).
La “prognosi” consiste, a questo punto, nella valutazione concreta:
- della possibilità di risolvere il problema;
- del tipo di terapia necessaria;
- del probabile tempo di guarigione.
Oltre che dal livello di tensione dei muscoli perivaginali e dal grado di fobia, la prognosi è influenzata dai seguenti fattori:
- l’eventuale presenza di comorbilità fisiche (vestibolite vulvare, stipsi, disturbi urinari, amenorrea, ossia blocco delle mestruazioni) e/o psicosessuali (disturbi del desiderio e dell’eccitazione, pregresse molestie o abusi, lutti importanti non elaborati, fobie);
- il grado di stress associato al vaginismo;
- la motivazione alla soluzione: se è solo il desiderio di avere figli, la coppia si impegnerà molto per risolvere il problema ma, dopo il concepimento, l’interesse per l’intimità tenderà a ridursi di nuovo;
- la situazione relazionale della donna (single o in coppia);
- la qualità di tale relazione;
- la presenza di eventuali problemi maschili associati;
- gli anni intercorsi fra la scoperta del problema e la richiesta di aiuto;
- conflitti inconsci profondi (per esempio, omosessualità in uno dei due o disturbi dell’identità sessuale).
La prognosi, in generale, è più delicata o addirittura riservata se:
1) il vaginismo è di lunga durata;
2) la componente muscolare non viene seriamente affrontata, a livello riabilitativo e farmacologico;
3) la coppia viene in consultazione solo perché vuole avere dei figli, ma il desiderio è scomparso da tempo;
4) le comorbilità mediche e/o psicologiche non vengono diagnosticate e affrontate adeguatamente;
5) la non consumazione del matrimonio cela conflitti inconsci profondi;
6) i vantaggi secondari del mantenimento della situazione (per esempio avere un basso livello di ansia sessuale, in uno o, spesso, entrambi i partner) sono maggiori di quelli garantiti dal superamento del problema (come vedremo, la terapia psicodinamica sarà essenziale per chiarire e superare questa ambivalenza).