Il ruolo della fisioterapia nella cura del vaginismo – Prima parte
Aspetti generali

Il vaginismo è compreso nei disturbi caratterizzati da dolore, una delle disfunzioni sessuali femminili. E’ definito come “la persistente o ricorrente difficoltà della donna ad accettare la penetrazione vaginale del pene, di un dito o di un oggetto, nonostante l’espresso desiderio della donna di farlo” (Basson et Al. 2004). Tale difficoltà o impossibilità alla penetrazione vaginale è dovuta ad una contrazione involontaria del muscolo elevatore dell’ano e di tutto il complesso muscolare del pavimento pelvico che circonda il canale vaginale e che, durante la penetrazione vaginale, dovrebbe invece rilassarsi e lasciarsi distendere dall’organo genitale maschile. Oltre a ciò è presente una condizione denominata “iperattività muscolare” o “ipertono muscolare”, che consiste in un aumento del tono di base che è normalmente presente ogni muscolo del corpo.
Inoltre nel vaginismo è sempre presente una condizione di fobia, ossia di paura irrazionale e incontrollabile nei confronti della penetrazione, solitamente maggiore nel vaginismo primario. In tal caso la fobia, lungi dall’essere un “puro” stato psichico, quasi una sorta di nuvola nera posta al di sopra della testa della donna, è uno stato emotivo caratterizzato da precise alterazioni neurobiologiche cerebrali, come è stato recentemente dimostrato (Frasson et Al. 2009).
Il vaginismo può essere presente da sempre nella vita della donna (vaginismo primario), oppure insorgere in un determinato momento della vita (vaginismo secondario o acquisito) a causa di vari fattori (infezioni vaginali ripetute con conseguente stato infiammatorio, esiti dell’episiotomia effettuata durante il parto per via vaginale, secchezza vaginale dopo la menopausa con paura del dolore e/o di soffrire di cistiti post coitali, e così via). Soprattutto dopo l’episiotomia, è spesso presente anche dispareunia, definita come un “persistente o ricorrente dolore genitale durante i tentativi di penetrazione o durante la penetrazione completa vaginale nel rapporto sessuale” (Basson et Al. 2004); in questi casi si ammette che la componente muscolare e il dolore determinino un circolo vizioso, autoalimentandosi a vicenda (cfr. figura 1) (Everaert et Al. 2001).
Per ulteriori approfondimenti sull’epidemiologia, le cause e le diverse tipologie del vaginismo, si vedano le schede mediche pubblicate in questo sito sullo stesso argomento (A. Graziottin, Il vaginismo, Prima parte: Che cos'è e quali sono i sintomi – Seconda parte: Da che cosa è provocato – Terza parte: Come lo si diagnostica – Quarta parte: Come lo si cura).
La fisioterapia è una terapia di tipo conservativo che in caso di vaginismo può essere utilizzata, anche con altre opzioni terapeutiche, all’interno di un approccio integrato multidisciplinare (Graziottin 2004, 2008). E’ indirizzata principalmente al muscolo elevatore dell’ano e a tutto il complesso muscolare del pavimento pelvico, con l’obiettivo di dare (vaginismo primario) o restituire (vaginismo secondario) alla paziente la possibilità di avere rapporti sessuali completi e soddisfacenti.

La donna affetta da vaginismo riferisce impossibilità o difficoltà a realizzare la penetrazione vaginale; spesso, insieme a tale difficoltà, è riferita presenza di dolore e/o di uno stato ansioso alla sola idea di realizzare tale azione. Vengono riferite anche reazioni motorie di allontanamento fisico dal partner, come il respingimento con gli arti inferiori oppure il distacco fisico subito dopo il tentativo di penetrazione, accompagnato da crisi di pianto e sconforto.
Frequentemente i tentativi successivi sono accompagnati da diminuzione o scomparsa dei fenomeni legati all’eccitazione, come la lubrificazione vaginale, fino ad arrivare all’astensione da ogni tentativo di penetrazione e/o da altro contatto fisico che possa avere una valenza sessuale.
Spesso le donne affette da vaginismo hanno un particolare rapporto con la zona genito-anale: non hanno mai toccato questa parte o evitano il più possibile di farlo, a parte le pratiche necessarie per la pulizia, che può essere eseguita più frequentemente del necessario, o con l’utilizzo di guanti per evitare il contatto diretto con le mucose.

Talvolta l’ipertono del pavimento pelvico può determinare anche sintomi di tipo urologico e/o colon-proctologico (Messelink 2005; FitzGerald 2003; Frawley 2007). Nel primo caso possono essere presenti sintomi da svuotamento vescicale, come la necessità di dover aspettare qualche istante prima di riuscire a mingere (attesa preminzionale), il bisogno di dover spingere con l’addome per iniziare, continuare o finire la minzione (utilizzo del torchio addominale), la presenza di un flusso urinario intermittente e non continuo; possono inoltre manifestarsi sintomi della fase di riempimento vescicale, come urgenza e frequenza urinaria.
Nel caso di sintomi colon-proctologici, può essere presente stipsi, che si manifesta con difficoltà all’espulsione anche in presenza di stimolo alla defecazione, necessità di defecare più volte durante il giorno, senso di incompleto svuotamento, defecazione insoddisfacente.

La fisioterapia del pavimento pelvico inizia con la valutazione funzionale, che permette di porre in evidenza la condizione specifica della paziente, ai fini di poter personalizzare la fisioterapia, attraverso l’individuazione delle tecniche e degli strumenti più adeguati. Fanno parte della condizione della paziente i sintomi che vengono riferiti e i segni che sono individuati dal fisioterapista.
Viene quindi effettuata l’anamnesi, attraverso la quale, oltre alle caratteristiche del vaginismo, vengono indagati eventuali altri sintomi, già citati, correlati all’iperattività del pavimento pelvico.
Quando al vaginismo è correlata anche la dispareunia e/o la vestibolite e/o la vulvodinia, può essere utile descrivere la mappa del dolore (Graziottin 2004, 2006). Per ulteriori approfondimenti in proposito, si vedano le schede mediche sulla vestibolite vulvare disponibili su questo sito (A. Graziottin, Vestibolite vulvare e vulvodinia – Prima parte: Dalle cause alla diagnosi: l'iperattivazione del mastocita – Seconda parte: Dalle cause alla diagnosi: l'ipertono muscolare e l'iperattivazione del sistema del dolore – Terza parte: La terapia).
Successivamente all’anamnesi, viene effettuato l’esame obiettivo, che consiste nell’osservazione visiva della zona perineale e nella valutazione manuale del pavimento pelvico; quest’ultima può non essere possibile, a causa di un importante quadro di ipertono muscolare associato o meno a un grave stato di dolore vulvo-vestibolare, tali da rendere impossibile o molto doloroso il contatto con la zona perineale e/o la valutazione intravaginale. Tale valutazione manuale può essere invece possibile durante la valutazione funzionale, ma non durante il rapporto sessuale; essa è pertanto situazionale. Nel caso di fobia severa, la valutazione manuale può essere possibile solo dopo che un adeguato trattamento farmacologico, eventualmente integrato con psicoterapia, avrà ridotto la risposta anticipatoria avversiva al contatto (Graziottin 2004, 2005, 2006, 2008; Graziottin e Rovei 2007). L’esplorazione manuale deve essere fatta con tatto e rispetto del vissuto emotivo della donna, così da evitare che possa essere vissuta come invasiva o traumatica (Graziottin 2004, 2008).
L’esame obiettivo permette la valutazione della sensibilità, dell’attività riflessa e dei parametri muscolari del pavimento pelvico.
La valutazione della sensibilità riguarda soprattutto la presenza di dolore, sia sulla zona vulvo-vestibolare, evidenziabile attraverso lo swab-test (Bachman et Al. 2006) o test del cotton-fioc, sia sull’elevatore dell’ano, valutabile, quando possibile, con la digitopressione effettuata per via vaginale (Chaitow 2007). Attraverso quest’ultima manovra, vengono individuati eventuali “trigger point” (Travell e Simons 1996), zone muscolari particolarmente tese e rigide, dolenti alla digitopressione, che possono generale dolore locale (“trigger point” propriamente detti) e/o irradiato in zona adiacenti o funzionalmente correlate (“tender point”).
I parametri muscolari del pavimento pelvico che vengono valutati riguardano il tono, il trofismo e l’attività motoria volontaria e involontaria.
Il tono muscolare può essere classificato secondo quanto illustrato nella scheda medica “Il vaginismo – Parte Prima: Che cos'è e quali sono i sintomi / Valutazione clinica di gravità del vaginismo”, disponibile su questo sito.
Per il trofismo muscolare è necessaria la valutazione intravaginale, mentre l’attività volontaria e quella spontanea vengono osservate dapprima attraverso la richiesta verbale di contrarre la zona genitale come per trattenere l’urina e successivamente di rilassarla, tornando alla condizione precedente, e poi chiedendo alla paziente di provare a spingere come durante la defecazione. Successivamente la valutazione manuale intravaginale, quando possibile, permette di verificare più esattamente e quantificare le risposte della paziente alle richieste sopracitate.
Spesso l’attività motoria spontanea e volontaria del pavimento pelvico è alterata, frequentemente diminuita, a causa del dolore, che agisce come inibitore dell’attività muscolare stessa e conseguentemente dell’attività funzionale legata a quel distretto o gruppo muscolare.
Può essere utile valutare anche muscoli o distretti corporei contigui o funzionalmente correlati con il pavimento pelvico, come la parete addominale, il cingolo pelvico e così via. Essi possono da un lato attivarsi per compensare la difficoltà o l’impossibilità di eseguire le richieste sopracitate, dall’altro manifestare la difficoltà psico-motoria della paziente anche solo a mantenere la posizione ginecologica necessaria per la valutazione funzionale.

Successivamente alla valutazione funzionale, viene effettuato il trattamento terapeutico, che viene personalizzato in relazione alla condizione della paziente.
Esso si sviluppa in tre fasi:
1. acquisizione e consapevolezza da parte della paziente dell’attività spontanea e volontaria del pavimento pelvico;
2. modificazione dei parametri muscolari alterati;
3. ripresa della funzione sessuale.
Per ogni fase vengono scelte le tecniche e gli strumenti più idonei (illustrati nella seconda parte di questa scheda, di prossima pubblicazione) per la paziente e per la sua condizione. Essi potranno anche essere modificati successivamente, a mano a mano che i sintomi e i segni evidenziati durante la valutazione si modificano.
Inoltre, per ogni fase, il fisioterapista può utilizzare un diverso approccio alla zona genitale, scegliendo se osservare e/o toccare questa parte, ai fini di favorire nella donna una condizione più confortevole e meno imbarazzante.

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