Papillomavirus: il punto dopo l'immissione del vaccino - Seconda parte
Il significato del Papillomavirus per la salute della donna

I tipi virali 6 e 11 sono classificati come HPV a basso rischio oncogeno, ossia non direttamente responsabili del rischio di causare un tumore o una lesione precancerosa. Come anticipato, sono però la causa principale dei condilomi genitali e di circa il 10% delle lesioni iniziali al collo dell’utero (CIN 1) (Longworth e Laimins, 2004; Muñoz et Al, 2006; Smith et Al, 2007).
Il vaccino quadrivalente è l’unico in grado di prevenire il 96% di queste lesioni e il 99% dei condilomi genitali.
Prevenire queste patologie potrebbe avere dei risvolti più ampi nel prossimo futuro. Recenti studi, infatti, hanno messo in luce come le donne con un trascorso di condilomi abbiano un rischio più alto di sviluppare lesioni alla cervice uterina e il cancro; il che è verosimilmente spiegato dal maggior rischio di avere contratto un’infezione multipla e quindi anche altri tipi di HPV che causano il cancro.
Anche se i condilomi genitali non sono una patologia mortale, possono causare molti sintomi clinici, come ad esempio bruciore, prurito, sanguinamento e dolore genitale, sia in sé, sia, e soprattutto, come conseguenza di trattamenti laser o diatermocoagulativi (Graziottin e Serafini, 2009). La condilomatosi genitale, specie recidivante, può anche provocare stress psico-sociale con conseguenze sulla percezione della stima di sé e all’interno della vita di coppia. Sondaggi internazionali riportano che il 61 per cento delle donne ha dichiarato di essere molto preoccupata sul rischio di ammalarsi di condilomi; il 41 per cento delle pazienti ha riferito di aver cambiato, dopo l’infezione, il proprio stile di vita, anche dal punto di vista sessuale.
Sebbene siano efficaci nel breve termine, le terapie fisiche ablative sono dolorose e i casi di recidiva possono essere frequenti perché, anche se la lesione è stata eliminata, l’infezione persiste.
I condilomi genitali rappresentano anche un peso economico per la società. In Italia, dove si stimano circa 125 mila casi di condilomatosi all’anno, la spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale per la loro cura si attesta intorno ai 30 milioni di euro.

Il cancro del collo dell’utero si previene efficacemente attraverso la combinazione di prevenzione primaria e secondaria, ossia con la complementarietà di vaccinazione e screening.
La vaccinazione non protegge contro tutti i tipi di HPV che causano il tumore. Lo screening invece non è in grado di prevenire le patologie, ma è necessario per diagnosticare precocemente la presenza del virus ed eventuali patologie correlate ad esso. In una variabile percentuale di casi (10-15%) l’organismo è in grado di effettuare una clearance completa del virus, ossia eliminarlo.
Nei restanti casi il virus può restare in forma silente, all’interno del DNA della cellula infettata, o dare segno di sé attraverso i condilomi (nel caso di ceppi 6 e 11) o attraverso progressive trasformazioni precancerose della cellula neoplastica, in caso di virus oncogeni (per esempio, i ceppi 16 e 18 che causano il 70% delle lesioni precancerose e dei carcinomi del collo dell’utero). In caso di manifestazioni cliniche, si dovrà intervenire con interventi medici di varia natura, tanto più efficaci e risolutivi quanto più la diagnosi è precoce.
Dal punto di vista farmacoeconomico, la review dei principali lavori condotti sul tema della cost-effectiveness conclude che “il programma di vaccinazione della sola popolazione femminile è cost-effective se paragonato ai correnti programmi di screening del cancro cervicale mediante pap-test, mentre la vaccinazione di maschi e femmine non è cost-effective se paragonata alla vaccinazione delle sole donne” (Marra et Al, 2009).

La diagnosi precoce a volte può essere parziale o incompleta (Insinga, 2004). È molto efficace nelle donne che vengono controllate regolarmente con il pap-test ed eventuale colposcopia. Tuttavia il rischio di sviluppare un carcinoma cervicale aumenta con la mancanza di screening, oppure se i controlli sono a cadenza irregolare, e/o se la donna non mostra aderenza ai piani di cura. La sicurezza diagnostica è ridotta dalla limitata sensibilità dell’esame colpocitologico, che porta ad un numero relativamente elevato di falsi negativi, e alla minore efficacia nella diagnosi di adenocarcinoma; inoltre, carcinomi più aggressivi possono svilupparsi tra le visite di screening (cancri “d’intervallo”).
Ecco perché solo l’associazione di vaccinazione e screening è in grado di salvare molte vite di donne dal cancro del collo dell’utero.
La vaccinazione HPV protegge anche contro altre patologie HPV correlate, come ad esempio le lesioni precancerose di vulva e vagina, le lesioni iniziali al collo dell’utero e i condilomi genitali. Tramite la prevenzione primaria si riduce inoltre la sofferenza psicologia e fisica che nasce nelle donne al momento di una diagnosi positiva.

Non necessariamente. L’HPV test è un esame utile nell’ambito della prevenzione secondaria e negli approfondimenti diagnostici, poiché permette di scoprire la presenza dell’infezione da HPV. La vaccinazione è invece un atto di prevenzione primaria che elimina il rischio di contrarre il virus. Inoltre una giovane donna che risulti positiva genericamente a un test HPV potrebbe non aver incontrato uno dei 4 tipi vaccinali, ma uno dei molti altri circolanti, e quindi essere ancora completamente sensibile all’azione preventiva vaccinale.
Inoltre in un’ottica di cost-effectiveness, molte società scientifiche – fra cui l’American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) – sconsigliano di effettuare un prescreening con test di tipizzazione per l’HPV, trattandosi di prevenzione primaria, che per definizione si applica in una popolazione generale. Diverso è l’approccio e l’approfondimento diagnostico che ogni medico poi svolge nella sua pratica clinica quotidiana nel caso di donne con anomalie citologiche o pregresse patologie HPV correlate.

La vaccinazione con il vaccino quadrivalente anti HPV è indicata per gli adolescenti dai 9 ai 15 anni e per le donne dai 16 ai 26 anni (il bivalente è indicato fino ai 25 anni).
In Italia il Ministero della Salute ha avviato una campagna di vaccinazione nazionale raccomandata per la sola fascia delle 12enni; un’età nella quale molto probabilmente ancora non si è entrati in contatto con il virus e si è quindi in grado di ottenere una perfetta risposta al vaccino. Tuttavia ogni donna potrà trarre beneficio da questo atto di prevenzione per la propria salute perché studi clinici hanno confermato la massima efficacia indipendentemente dall’età in cui ci si vaccina.
Relativamente al vaccino quadrivalente contro l’HPV, gli ultimi dati scientifici presentati l’anno scorso durante la Conferenza Internazionale sul Papillomavirus (ICP) a Pechino, hanno inoltre dimostrato che la vaccinazione è efficace – nel senso di indurre titoli anticorpali adeguati per quantità e persistenza nel tempo – anche nelle donne fino ai 45 anni d’età.

La diffusione dell’HPV è ubiquitaria ed è massima tra i giovani. La trasmissione avviene per contatto sessuale; non è necessario che avvenga un rapporto completo.
L’uso del profilattico, il cui uso è fondamentale per la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse, è legato ad una riduzione del rischio di contrarre il virus, ma la protezione è parziale, soprattutto per l’incostanza d’uso e per il fatto che se la donna cerca un figlio non userà più protezioni di barriera.
Al di là delle conseguenze cliniche legate al possibile sviluppo delle patologie HPV correlate, non va dimenticato cosa vuol dire per una donna ricevere una diagnosi positiva di infezione o, nei casi più gravi, di malattia già sviluppata. Ansia, paura per il futuro, incertezza e sfiducia verso il partner, oltre ad una disistima di se stessa, rappresentano la punta di un iceberg che nasconde anche possibili conseguenze sulla vita sessuale e sull’impossibilità di avere figli, in caso di lesioni cancerose che comportino l’asportazione dell’utero in età fertile (Graziottin e Serafini, 2009).